1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518000;2. 深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518000
亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis),簡(jiǎn)稱(chēng)亞甲炎,是內(nèi)分泌科常見(jiàn)的甲狀腺疾病,主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大、疼痛等,發(fā)病前常有上呼吸道感染病史,多認(rèn)為是一種與病毒感染有關(guān)的自限性疾病[1-2]。本病好發(fā)于女性,發(fā)病年齡集中在20~50歲之間[3-4]。治療上,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以非甾體抗炎藥或激素類(lèi)藥物抗炎止痛對(duì)癥治療,后期若發(fā)展為甲減者予左甲狀腺素替代治療[5],雖療效確切,短期內(nèi)能緩解疼痛,但在激素的減藥或停藥的過(guò)程中病情反復(fù),且長(zhǎng)時(shí)間服用激素副作用明顯。為此,近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎也有較好的臨床效果,不僅能改善疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀,還能有效降低其復(fù)發(fā)率。本研究通過(guò)建立系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎的療效作進(jìn)一步評(píng)價(jià),以期為中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎在臨床中的運(yùn)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 研究類(lèi)型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),語(yǔ)種為中文,盲法不限。
1.1.2 研究對(duì)象 符合西醫(yī)亞甲炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①發(fā)病前可有上呼吸道病毒感染史;②甲狀腺腫大伴疼痛,觸痛明顯,可有放射性疼痛,局部無(wú)紅腫,可呈彌漫性腫,亦可呈結(jié)節(jié)性腫;③多有咽痛、頭痛、畏寒、乏力、多汗,或有頸部壓迫感,聲音嘶?。虎艹跗鹂捎行膭?dòng)過(guò)速、怕熱、出汗、性情急躁等甲亢臨床表現(xiàn);⑤紅細(xì)胞沉降率增快,甲狀腺131I 攝取率明顯降低,初期血清 T3、T4、甲狀腺球蛋白( Tg) 值升高,后期逐漸恢復(fù)正常,個(gè)別患者可發(fā)展為甲減;⑥用腎上腺皮質(zhì)激素治療,能使癥狀、體征迅速緩解。
1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組予以單純西藥治療,治療組在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥(包括湯藥及中成藥如散劑、丸劑等)治療。
1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例個(gè)案報(bào)道、臨床經(jīng)驗(yàn)、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類(lèi)文獻(xiàn);②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn);③干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)(如非中西醫(yī)聯(lián)合治療、加用中醫(yī)外治法、聯(lián)合口服其他藥物等);④數(shù)據(jù)收集不完整、臨床療效不確切、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不正確等文獻(xiàn)。
1.1.5 結(jié)局指標(biāo) 包括總有效率、中醫(yī)證候積分、血沉、甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)、復(fù)發(fā)率5項(xiàng)指標(biāo),并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中中醫(yī)證候積分由各研究中的研究設(shè)計(jì)者根據(jù)本病主要臨床癥狀(包括甲狀腺腫大程度、疼痛、發(fā)熱、咽痛等),并參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]自行制定。
1.2 檢索策略 以“亞急性甲狀腺炎”、“亞甲炎”、“中醫(yī)藥治療”、“中西醫(yī)聯(lián)合治療”等為檢索詞分別在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)檢索,時(shí)間為1990年至2018年,檢索日期為2018年8月。
1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)篇名、摘要、關(guān)鍵詞以獲取初步信息,并對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,排除重復(fù)、數(shù)據(jù)提取不完整等的不符合要求文獻(xiàn),最終篩選出符合要求文獻(xiàn)。對(duì)最終篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),方法采用Jadad 質(zhì)量評(píng)價(jià)量表,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括:隨機(jī)化方法、盲法、失訪與退出情況??偡譃?~5分,0~2分為低質(zhì)量文獻(xiàn),3~5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。以上均由2位研究者獨(dú)立完成,如有疑議,則共同討論解決。
1.4 資料提取 研究者通過(guò)閱讀全文,對(duì)所納入的各項(xiàng)研究的基線情況、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)等錄入Excel表格中進(jìn)行整理合并。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)資料(總有效率、復(fù)發(fā)率)使用比值比(OR)作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量,連續(xù)變量資料(中醫(yī)癥候積分、血沉、甲功)則使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量,兩類(lèi)指標(biāo)以均95%可信區(qū)間(CI)表示。通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性,當(dāng)P≥0.1或I2<50% 時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1或I2>50%),則分析其原因后采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量或只進(jìn)行描述性分析。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 三大數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索出文獻(xiàn)共129篇,根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)及排除重復(fù)方藥文獻(xiàn),最終納入9篇RCTs[7-15],均為中文文獻(xiàn)。
2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 所有納入研究均描述為隨機(jī)試驗(yàn),其中有4篇文獻(xiàn)[8,10-12]提及具體隨機(jī)方法(按不平衡指數(shù)最小的分配原則以及數(shù)字表法),1篇文獻(xiàn)[15]提及單盲法,其余文獻(xiàn)均未交代是否采用盲法,1 篇文獻(xiàn)[15]提及了退出與失訪情況,所有文獻(xiàn)得分低于3分,均為低質(zhì)量文獻(xiàn)研究,評(píng)分結(jié)果詳見(jiàn)表1。
2.3 納入研究的基本特征 納入研究的治療組與對(duì)照組年齡、性別、病程等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,納入文獻(xiàn)的基本特征均具有可比性。對(duì)照組干預(yù)措施為單純西藥治療,治療組則均為對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥治療,療程為4周到12周不等(詳見(jiàn)表1)。9項(xiàng)研究中共納入患者612例,其中對(duì)照組及治療組均為306例。
2.4 本研究各結(jié)局指標(biāo)的Meta分析
2.4.1 臨床總有效率的比較 9項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[7-11,13,15]報(bào)道了臨床總有效率,各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=7.23,P=0.3,I2=17%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床總有效率高于單純西藥治療的對(duì)照組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.78,95% CI(2.33,9.81),P<0.0001],詳見(jiàn)圖2。
2.4.2 中醫(yī)證候積分的比較 中醫(yī)證候積分的比較,共納入了3項(xiàng)研究[9-10,15],異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示存在異質(zhì)性(χ2=11.62,P=0.003,I2=83%),可能與各研究納入患者的初始證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并,合并效應(yīng)量[WMD=-5.59,95%CI(-7.27,-3.92),P<0.00001]。結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療在改善亞甲炎患者的臨床癥狀方面優(yōu)于單純西藥治療,詳見(jiàn)圖3。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征
注:①總有效率;②中醫(yī)證候積分;③血沉(ESR);④甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4);⑤復(fù)發(fā)率。
2.4.3 血沉的比較 納入研究中共有8項(xiàng)研究[7-10,12-15]進(jìn)行了血沉治療前后的比較,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示存在異質(zhì)性(χ2=35.56,P<0.00001,I2=80%),考慮與各研究機(jī)構(gòu)使用的檢驗(yàn)儀器或試劑不同有關(guān),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并,合并效應(yīng)量[WMD=-3.57,95% CI(-4.7,-2.44),P<0.00001]。結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療在降低血沉、抗炎治療方面效果優(yōu)于單純西藥治療,詳見(jiàn)圖4。
2.4.4 復(fù)發(fā)率的比較 納入研究中有3項(xiàng)研究[7-8,11]報(bào)告了復(fù)發(fā)率情況,各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.5,P=0.78,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎在降低復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.13,95% CI(0.04,0.40),P=0.0004],詳見(jiàn)圖5。
2.4.5 甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)的比較 甲狀腺功能選取TSH、FT3、FT4三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析,分別納入文獻(xiàn)7篇[8-12,14-15]、9篇[7-15]、8篇[7-12,14-15]。異質(zhì)性檢驗(yàn)方面,均提示納入的研究異質(zhì)性較大,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量如表2。結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且均有利于治療組,說(shuō)明中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎在改善甲狀腺功能方面(升高TSH,降低FT3、FT4)優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。
表2 治療后中西醫(yī)聯(lián)合治療組與單純西藥組甲狀腺功能比較的Meta分析
WMD95%CIPI2 %TSH72452450.86(0.35,1.37)0.00198FT39306306-0.59(-1.04,-0.14)0.0190FT48275275-0.32(-0.57,-0.06)0.0177
2.5 不良反應(yīng) 納入的9項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[7-12,15]提及是否有不良反應(yīng),2項(xiàng)研究[13-14]未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。7項(xiàng)研究中有4項(xiàng)研究[9-12]報(bào)告了治療期間出現(xiàn)了不良反應(yīng),其中1項(xiàng)研究[8]報(bào)告了對(duì)照組中有16例患者出現(xiàn)輕微的激素相關(guān)性副反應(yīng),治療組有3例出現(xiàn)輕 微消化道癥狀;1項(xiàng)研究[10]報(bào)告對(duì)照組及觀察組部分患者均出現(xiàn)體重增加、睡眠障礙、上腹部不適等癥狀;1項(xiàng)研究[11]報(bào)告對(duì)照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng),2例體重增加,1例血糖升高的不良反應(yīng);1項(xiàng)研究[12]報(bào)告了對(duì)照組治療后出現(xiàn)胃部不適2例,體重增加3例;余3項(xiàng)研究[7-8,15]均報(bào)告治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有“亞甲炎”病名的明確記載,根據(jù)其臨床癥狀,多歸于“癭病”范疇。近些年來(lái),中西醫(yī)結(jié)合治療疾病越來(lái)越受到重視,運(yùn)用中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎的研究越來(lái)越多,為綜合性評(píng)估中西醫(yī)聯(lián)合治療本病的效果,因此本研究對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎的臨床效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎在提高臨床總有效率,改善癥狀、減輕炎癥及調(diào)整甲狀腺功能(升高TSH,降低FT3、FT4),降低復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。
本研究亦存在局限性: ①納入的文獻(xiàn)樣本量偏小,質(zhì)量偏低,均為低質(zhì)量文獻(xiàn),多數(shù)研究只提及“隨機(jī)”字樣,沒(méi)有說(shuō)明具體的隨機(jī)方法,只有1項(xiàng)研究提及采用單盲法,1項(xiàng)研究報(bào)告了退出與失訪情況;②納入研究的中藥及藥物干預(yù)劑量以及服用療程存在差異,可能對(duì)療效判定有一定影響;③納入的研究異質(zhì)性較大,尤其是生化檢驗(yàn)指標(biāo),如血沉、甲功,考慮與患者檢驗(yàn)儀器或試劑相關(guān),但不排除其它因素,為此對(duì)本研究的部分結(jié)論還需謹(jǐn)慎對(duì)待;④有4篇文獻(xiàn)提及出現(xiàn)不良反應(yīng),而各項(xiàng)研究中均缺乏安全性評(píng)價(jià)方案。
綜上,本研究可證實(shí)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎臨床效果優(yōu)于單純西藥治療,在一定程度上可為臨床用藥提供依據(jù)和參考。但由于樣本量偏小,且文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳,不排除影響了結(jié)論的可靠信。因此,為更好地評(píng)價(jià)其療效,還需多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照的雙盲臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證,以便更準(zhǔn)確、更安全地指導(dǎo)臨床用藥。