中醫(yī)護(hù)理對穩(wěn)定期COPD患者作用效果的Meta分析

毛芳群1 段凱旋1 劉 偉2 劉冰瑤1 韓 慧3

1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000；3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)簡稱慢阻肺，2018年GOLD中，慢阻肺定義為“一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，常與由有害顆粒或氣體的顯著暴露引起和(或)肺泡異常有關(guān)”[1]。慢阻肺以“發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高”著稱。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全球COPD的患病率從1990年的10.7%上升到2010年的11.7%[2]，在這短短二十年增長了1%。2013年的全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，全球每年因COPD死亡的人數(shù)從1990年的242.13萬人上升至2013年的300萬人，此人數(shù)竟達(dá)到全球死亡人數(shù)的6%，在全球疾病死因中排名第三[3]。數(shù)據(jù)顯示， 我國每年約有超過100萬患者死于COPD, 每年致殘率超過500萬[4]。在美國，COPD的總費(fèi)用就接近每年500億美元[5]。在中國，2010年COPD位居疾病負(fù)擔(dān)的第3位[6]。有研究[7]調(diào)查了6個城市的723例COPD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，發(fā)現(xiàn)COPD患者每年的費(fèi)用占收入總費(fèi)用的40%。鑒于COPD是對我國人民群眾身體健康造成危害的常見疾病，以及給我國人民帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在2015年疾病防治規(guī)劃(至2020年)中，國家衛(wèi)生部已將其列為五大重點(diǎn)疾病之一。

然而，現(xiàn)階段仍未找到可以治療COPD的特效藥物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，通過一系列的相關(guān)治療和護(hù)理措施，可以幫助COPD患者改善其生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期患者病位在肺、脾、腎等，根據(jù)患者存在的病癥提高正氣，增強(qiáng)患者的抗病能力，能有效的控制患者的病情，使得疾病的復(fù)發(fā)率降低。

為了客觀以及更加科學(xué)地評價(jià)中醫(yī)護(hù)理對穩(wěn)定期COPD患者的作用效果，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思路，通過Meta分析的方法對穩(wěn)定期COPD患者在中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理的作用效果的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行匯總與分析，為臨床合理運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使得患者能夠獲得最佳的護(hù)理措施，更好地提升生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 文獻(xiàn)檢索來源 文獻(xiàn)資料來源于檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrane library、JBI、EMBASE。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索方法 文獻(xiàn)檢索時間：建庫以來至2018年2月；檢索主題詞：中文主題詞“中醫(yī)護(hù)理”+“慢性阻塞性肺疾病”+“穩(wěn)定期”；英文：“traditional Chinese medicine nursing”and“COPD”and“stable”。

1.2 文獻(xiàn)采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始研究納入對象:醫(yī)生根據(jù)病程診斷為“穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病”②研究類型：必須為RCT(Randomized Controlled Trial)；③原始研究實(shí)驗(yàn)組為中醫(yī)護(hù)理，對照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)為同時滿足肺功能指標(biāo)和SGRQ評分，其中肺功能指標(biāo)為：FEV1/FVC(%)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療組配合其他方法(如健商管理等)；②非穩(wěn)定期治療；③動物實(shí)驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)不包括：FEV1/FVC(%)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值，SGRQ評分；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2位研究員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對原始文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。首先，通過閱讀題目和摘要進(jìn)行第一次篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；其次，閱讀經(jīng)過篩選的文獻(xiàn)，通過閱讀全文進(jìn)而確定其是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；然后，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行整合。2位研究員交叉審核所納入研究的結(jié)果，如有分歧由小組討論決定。將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行編碼，編碼為第一作者加年份。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.3.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對本研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，該評價(jià)工具包括:隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6個條目。資料將由兩名研究人員進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，將由小組一起討論決定。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并與Meta分析 本研究的Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的ReviewManager5.3軟件進(jìn)行。其中計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)、計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)分析，以95%可信區(qū)間為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。如研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小或不存在(I2<50%)采用固定效應(yīng)模型，如異質(zhì)性較大(I2≥50%)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 依主題詞搜索到不重復(fù)文獻(xiàn)79篇，中文75篇、英文4篇。通過閱讀題目、摘要排除文獻(xiàn)34篇，通過閱讀全文排除文獻(xiàn)37篇，最后剩8篇合格文獻(xiàn)，均為中文。

2.2 納入情況 共有8項(xiàng)研究[8-15]中636名患者納入到本Meta分析中，在各研究間中醫(yī)護(hù)理COPD穩(wěn)定期患者數(shù)量差異較小，檢測指標(biāo)均為肺功能指標(biāo)：FEV1/FVC(%)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值及SGRQ評分。見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 首先，雖然所有研究[8-15]均未描述是否采取隱藏以及是否對患者、護(hù)理措施實(shí)施者、數(shù)據(jù)分析人員實(shí)施盲法，但是結(jié)合這個研究的性質(zhì)，我們有客觀的評價(jià)指標(biāo)所以評估者是否盲法對本研究影響很小，所以即便是高風(fēng)險(xiǎn)偏倚也不影響它文獻(xiàn)質(zhì)量。其次，根據(jù)納入研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果可知，所有納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)的結(jié)果都是完整的；最后，由于納入的研究中存在一些研究未具體說明隨訪的時間可能會存在一定的時間偏移。本研究納入的文獻(xiàn)總體的可信度較高。(如圖1)。

3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3.1 中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對FEV1預(yù)計(jì)值(%)比較Meta分析結(jié)果 共納入8篇文獻(xiàn)[8-15]，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.94>0.05，I2=0%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.15CI(3.664.63)，P<0.00001](如圖2)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者療效相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效。

3.2 中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對FEV1/FVC(%)比較Meta分析結(jié)果 共納入8篇文章[8-15]，各研究之間具有異質(zhì)性(P=0.40>0.05，I2=4%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.37CI(3.013.74)，P<0.00001](如圖3)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者療效相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效。

3.3 中醫(yī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理后SGRQ評分比較Meta分析結(jié)果 共納入8篇文章[8-15]，各研究之間具有異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意[RR=-14.33CI(-16.36，-12.30)，P<0.00001](如圖4)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療穩(wěn)定期COPD患者療效相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效。

4 討論

4.1 中醫(yī)護(hù)理改善COPD肺功能中的作用 所有納入文獻(xiàn)中均有中醫(yī)護(hù)理中的飲食護(hù)理、情志護(hù)理、運(yùn)動護(hù)理。①飲食護(hù)理方面，有8篇研究[8-15]均有提到COPD患者飲食應(yīng)少鹽、少油，禁食辛辣、生冷硬食物多食補(bǔ)腎益氣、清熱利尿食物等，心陰虛者禁食辛辣,多食益氣養(yǎng)陰食物;心陽不振者可食用辛辣之物溫陽健脾；痰濕體質(zhì)忌油膩和甜食等。說明合理飲食，平衡陰陽，指導(dǎo)患者食用一些藥食同源的食物對COPD患者穩(wěn)定期肺功能恢復(fù)有部分作用。②情志護(hù)理方面，在李翠欣等[16]研究著重提到使用靜心靜養(yǎng)法、五志相勝法等中醫(yī)情志護(hù)理，COPD病位主要在肺，涉及腎脾心等臟腑，肺主悲，喜勝悲，心主喜，故在生活中保持愉悅的心情，避免大喜大悲能避免在COPD穩(wěn)定期患者病情加重。③運(yùn)動護(hù)理方面，所有研究均有提到根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者做一些舒緩的運(yùn)動，如太極拳、八段錦等，在太極拳和八段錦對于COPD肺功能恢復(fù)的Meta分析[17-18]中均表明有改善肺功能效果明顯。使用的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)包括穴位敷貼、艾灸等[13]，有研究表明[19-20]穴位貼敷可減少COPD復(fù)發(fā)；亦有研究[21]表明艾灸在改善COPD患者肺功能有一定作用。

本研究Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)護(hù)理技術(shù)結(jié)合常規(guī)護(hù)理相比于常規(guī)護(hù)理有較好的療效；同時在肺功能及生活質(zhì)量方面有較明顯優(yōu)勢，且此中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的應(yīng)用有不良反應(yīng)少、安全性較高等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理對COPD患者進(jìn)行護(hù)理可提高患者的肺功能改善程度以及患者的生存質(zhì)量。同時本研究存在一定的局限性：①納入研究的總樣本量較少，且納入研究整體質(zhì)量較低，可能影響分析結(jié)果；②在中醫(yī)護(hù)理方面應(yīng)用的技術(shù)各有差異，各研究間可能存在異質(zhì)性，且無法做亞組分析；③納入研究未提及隨訪時間，不利于后期中醫(yī)護(hù)理遠(yuǎn)期效果的觀察。

5 展望

基于現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，對穩(wěn)定期的COPD患者而言，中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理效果顯著，雖各研究缺乏后期的跟蹤隨訪，但對穩(wěn)定期COPD的臨床護(hù)理仍有一定參考意義，且中醫(yī)學(xué)在治療慢性疾病上有療效佳、副作用小等優(yōu)勢，值得臨床推廣。因此，今后仍需更多科研設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本量、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)并做好后期跟蹤隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)護(hù)理對穩(wěn)定期COPD患者的臨床療效。