新安醫(yī)家王仲奇治療中風(fēng)的用藥特色規(guī)律及系統(tǒng)聚類分析

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣東 廣州 510006

王仲奇先生(1881～1945年)，諱金杰，號(hào)懶翁，安徽歙縣人，出生于中醫(yī)世家，為“新安王氏醫(yī)學(xué)”第4代傳人，15歲時(shí)隨父親學(xué)醫(yī)，22歲掛牌應(yīng)診，一生行醫(yī)40余年，擅治內(nèi)、婦科雜病，為中醫(yī)臨床家，是近代新安醫(yī)家的杰出代表[1]。生前一直因診務(wù)繁忙而沒(méi)有留下著作，1992年后學(xué)者整理出版了《王仲奇醫(yī)案》[2]。其中一部分是先生平日所治的親自筆錄，大部分則是其子樾亭、女蕙娛、燕娛和侄任之隨伺先生學(xué)醫(yī)時(shí)所抄門(mén)診處方以及部分弟子所提供的處方手跡整理而來(lái)，反映了王氏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。此書(shū)收載709案，分為40門(mén)，其中仲奇治療中風(fēng)醫(yī)案獨(dú)具特色，療效突出。筆者從《王仲奇醫(yī)案》整體入手，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)挖掘等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法客觀總結(jié)王仲奇治療中風(fēng)的用藥規(guī)律，構(gòu)建包含方劑、藥物屬性等數(shù)據(jù)庫(kù)，從頻數(shù)分析和聚類分析角度探討王仲奇治療咳嗽的用藥規(guī)律。

1 資料來(lái)源及標(biāo)準(zhǔn)化方法

1.1 資料來(lái)源 研究醫(yī)案選自《新安醫(yī)籍叢刊》醫(yī)案醫(yī)話類(安徽科學(xué)技術(shù)出版社1995年)所載《王仲奇醫(yī)案》，作者對(duì)醫(yī)案認(rèn)真研讀后，將58例醫(yī)案進(jìn)行整理歸納及篩選。

1.2 設(shè)計(jì)方案 收集并整理出《王仲奇醫(yī)案》的58例醫(yī)案，將整理篩選的醫(yī)案方藥輸入office 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)；用頻數(shù)分析的方法對(duì)藥物的運(yùn)用頻數(shù)、性味歸經(jīng)、聚類規(guī)律進(jìn)行分析歸納；篩選出頻率較高的藥物、性味歸經(jīng)進(jìn)行分析，初步判斷王仲奇先生的處方用藥規(guī)律；最終根據(jù)所有表格規(guī)律總結(jié)歸納出王仲奇先生的臨床診治特色。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 真實(shí)、可靠，符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且有完整的癥狀及藥物組成。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不完整醫(yī)案；②沒(méi)有顯著起效的醫(yī)案；③單味藥的醫(yī)案；④使用西藥的醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范 ①藥物名稱的統(tǒng)計(jì)歸類：將醫(yī)案中出現(xiàn)的中藥名稱根據(jù)《中藥別名大辭典》[3]與《中華人民共和國(guó)藥典》[4]對(duì)中藥藥名進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一化；如 “甘甘枸杞”、“金釵斛”之類，規(guī)范為“枸杞”、“石斛”，余皆仿此。②藥物性味歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)歸類：以《中華人民共和國(guó)藥典》為主要依據(jù)，以《中藥學(xué)》[5]為補(bǔ)充依據(jù)，對(duì)藥物性味歸經(jīng)判定。藥物中若出現(xiàn)同屬于多種性味、歸經(jīng)的情況，則分別統(tǒng)計(jì)，比如當(dāng)歸，甘、辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)，則分別計(jì)入甘味藥與辛味藥，溫性藥，肝經(jīng)藥、心經(jīng)藥與脾經(jīng)藥。③規(guī)范后將原始醫(yī)案中的半自然語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識(shí)別的規(guī)范化語(yǔ)言。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)規(guī)范后的藥物及其性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和聚類分析。

1.5 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 ①數(shù)據(jù)庫(kù)的錄入：認(rèn)真研讀《王仲奇醫(yī)案》后，根據(jù)數(shù)據(jù)的規(guī)范化要求把醫(yī)案中的方藥錄入office 2016中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用3人2次錄入，第4人審核，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。②數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)一：第4人根據(jù)醫(yī)案對(duì)兩人所錄數(shù)據(jù)庫(kù)審核統(tǒng)一進(jìn)行合庫(kù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。

1.6 數(shù)據(jù)分析 ①頻數(shù)分析：對(duì)錄入office 2016的數(shù)據(jù)庫(kù)建立“數(shù)據(jù)透視表”，得出所用各類藥物的頻數(shù)；根據(jù)《中藥大辭典》[6]及“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]對(duì)藥物進(jìn)行性味歸經(jīng)補(bǔ)充以及藥物分類，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法計(jì)算出各藥物的性味歸經(jīng)及藥類的頻數(shù)。②聚類分析：利用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 根據(jù)以上步驟方法在《王仲奇醫(yī)案》的58例醫(yī)案中統(tǒng)計(jì)出共使用藥物19味、用藥頻數(shù)755次。

2.2 常用藥物頻數(shù)分析 根據(jù)以上規(guī)范步驟方法在《王仲奇醫(yī)案》中治療中風(fēng)病的58例醫(yī)案中統(tǒng)計(jì)出使用的109味中藥進(jìn)行頻數(shù)分析，取使用頻數(shù)≥8的共28味中藥進(jìn)行頻數(shù)分析。其中石斛、蒺藜、茯神、遠(yuǎn)志、豨簽草(制)、鹿銜草等藥物使用頻次最多。見(jiàn)表1。

表1 使用頻數(shù)≥8的藥物使用頻數(shù)表

并對(duì)《王仲奇醫(yī)案》中58例治療中風(fēng)病醫(yī)案的方藥進(jìn)行藥物組合分析，取頻數(shù)≥16的藥物組合共30組，其中藥物組合頻率大于40%是茯神、石斛，蒺藜、石斛，茯神、蒺藜，遠(yuǎn)志、石斛，茯神、遠(yuǎn)志，鹿銜草、豨薟草(制)。見(jiàn)表2。

表2 王氏治療中風(fēng)病藥物組合頻數(shù)(n≥16)分析統(tǒng)計(jì)表

2.3 藥物藥性頻數(shù)分析 對(duì)于《王仲奇醫(yī)案》中治療中風(fēng)病的58例醫(yī)案的方中藥物進(jìn)行藥性頻數(shù)分析，可知王氏用藥以溫、寒、平、涼四性為常，忌用大熱之藥，其中溫藥使用頻次最多，寒藥次之。見(jiàn)表3。

表3 關(guān)于藥物藥性頻數(shù)分析

2.4 藥物藥味頻數(shù)分析 《王仲奇醫(yī)案》治療中風(fēng)病處方用藥的藥味以甘、苦、辛為主。甘能補(bǔ)、能和、能緩，功能健脾；苦能燥泄能堅(jiān)，功能瀉火存陰；辛能行氣，功能行氣行血，而共效滋陰清熱、活血通絡(luò)之功。見(jiàn)表4。

2.5 藥物歸經(jīng)頻數(shù)分析 王氏治療中風(fēng)病善用歸肝、腎、肺經(jīng)藥物。見(jiàn)表5和表6。

表4 關(guān)于藥物藥味的頻數(shù)分析

表5 藥物中不同歸經(jīng)藥物所占頻數(shù)表

表6 用藥總頻次中不同歸經(jīng)藥物所占頻數(shù)表

2.6 藥物類別頻數(shù)分析 109味藥物共分15類，其中使用頻率≥10%的有3組藥類，分別是補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥和化痰藥，占總頻率48.19%。見(jiàn)表7。

表7 王氏治療中風(fēng)病用藥類別頻數(shù)分析表

2.7 核心藥物的聚類分析 《王仲奇醫(yī)案》治療中風(fēng)病的58首處方中藥物使用頻次≥8的共28味藥物運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類得到聚類樹(shù)狀圖(如圖1所示)，根據(jù)樹(shù)狀圖顯示結(jié)果并結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)，將功效相同或相近的藥物聚為同一類，結(jié)果分別是C1：野料豆、女貞子、石決明；C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲；C3：肉蓯蓉、枸杞子；C4：白芍、當(dāng)歸；C5：鬼箭羽、半夏、路路通、茯苓、桑寄生；C6：牡蠣、龍齒；C7：豨簽草(制)、鹿銜草，石楠葉；C8：茯神、遠(yuǎn)志、蒺藜、天麻、石斛。見(jiàn)表8。

表8 《王仲奇醫(yī)案》中頻數(shù)≥8次的 29味藥物聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 從肝腎論治，以肝為要 通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析可知，王氏治療中風(fēng)病擅用歸肝腎二經(jīng)藥以固本培元，由表5藥物中不同歸經(jīng)藥物所占頻數(shù)表和表6用藥總頻次中不同歸經(jīng)藥物所占頻數(shù)表可知，王氏使用歸肝經(jīng)藥物頻數(shù)和總頻率分別是71味和512次，使用歸腎經(jīng)藥物頻數(shù)和總頻率分別是44味和464次，且使用的歸肝經(jīng)藥物頻數(shù)和總頻率遠(yuǎn)大于歸腎經(jīng)藥物。中風(fēng)因起病急驟、變化迅速，與風(fēng)性善行而數(shù)變的特征相似，故以“中風(fēng)”名之，其病因病機(jī)也以“外風(fēng)”或“內(nèi)風(fēng)”立論，而“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，王氏治療中風(fēng)方藥歸肝經(jīng)頻率占67.81%，與“風(fēng)”的病機(jī)有關(guān)。腎主骨生髓，而腦為髓海，而中風(fēng)病位在腦，故腎和中風(fēng)的關(guān)系歷來(lái)受到重視，腎虛被認(rèn)為是中風(fēng)發(fā)病的根本原因之一。在方藥分析中發(fā)現(xiàn)歸腎經(jīng)藥物使用頻率占61.46%，雖低于歸肝經(jīng)，但遠(yuǎn)高于歸其他諸經(jīng)藥物。在109味藥中使用頻率>20次的10味藥物中，僅歸肝經(jīng)藥物有蒺藜、天麻等2味，僅歸腎經(jīng)藥物有石斛、茯神、遠(yuǎn)志等3味，同歸肝腎二經(jīng)藥物有豨薟草(制)、鹿銜草、牡蠣、石楠葉、龍齒等5味。上述諸藥主以平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止痙，佐以滋補(bǔ)肝腎、滋陰清熱。王氏所診患者病情一般較急性期穩(wěn)定，此期患者高熱已退，神識(shí)時(shí)清時(shí)寐，伴眩暈頭痛，語(yǔ)言蹇澀，行動(dòng)欠利或手足弛縱，納呆便干等。王氏此期多尊葉天士“肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，投蒺藜、天麻等平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止痙之品，以制肝陽(yáng)上亢之眩暈頭痛、手足痙攣之痹；又循“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”[8]之理，常以龍齒、牡蠣等平肝潛陽(yáng)、柔肝清熱之品，以養(yǎng)肝陰而柔肝木；用石斛、豨薟草(制)、鹿銜草、石楠葉滋補(bǔ)腎精，腎精充則肝木亦得滋養(yǎng)。根據(jù)聚類分析結(jié)果，C1：野料豆、女貞子、石決明，C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲，兩組聚類可補(bǔ)益肝腎，滋陰補(bǔ)精，益腎健骨，則髓海得充。從以上數(shù)據(jù)分析，可看出王氏治療中風(fēng)病注重滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益髓海，扶其不足，以肝為要，除內(nèi)風(fēng)以解痹。

3.2 擅用甘寒以滋陰通絡(luò) 中風(fēng)后遺癥的病機(jī)多見(jiàn)氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通；從而使得氣不行血、血不養(yǎng)筋而致肢體廢而不用。通過(guò)對(duì)表3藥物藥性頻數(shù)分析可見(jiàn)，王氏治療中風(fēng)病使用的寒性藥物僅次于溫性藥，寒性藥物的出現(xiàn)頻次和使用頻次分別為35味和218次；通過(guò)對(duì)表4藥物藥味的頻數(shù)分析可見(jiàn)，王氏中風(fēng)病醫(yī)案中擅用甘味藥的出現(xiàn)頻次和使用頻次分別為59味和441次，切合《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒”。王氏所用“甘”、“寒”之品，如石斛、天麻、豨薟草、功勞葉、鬼箭羽等，一取其偏重柔潤(rùn)之功，宜滋腎柔肝，免致劫灼津液，二則發(fā)揮絡(luò)治，甘寒通絡(luò)。由表1可知，石斛的使用頻率高達(dá)75.86%，王氏擅用滋而不膩的石斛，配合主藥，既可加強(qiáng)滋陰柔肝之效，又可生津益胃，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，長(zhǎng)肌肉。結(jié)合聚類分析可知，王氏常用C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲，熟地配牛膝，走下焦、滋陰涼血而不膩中焦；龜板滋陰而不膩，且不助生痰，滋腎陰涵木而潛陽(yáng)熄風(fēng)。由表6用藥類別頻數(shù)結(jié)果分析可知，在15類藥物中使用頻率≥10%的有3組藥類補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥和化痰藥所占總頻率48.19%，且活血化瘀藥占7.34%，僅此次于前3組藥；結(jié)合聚類分析可知，王氏常用C5：鬼箭羽、半夏、路路通、茯苓、桑寄生等組方配伍，既可通髓清腦，破血通經(jīng)，息風(fēng)豁痰，疏通經(jīng)絡(luò)，又可補(bǔ)益氣陰，充養(yǎng)絡(luò)脈，使絡(luò)脈充盛，則氣血沖和，流通不息，邪祛正安。此合清代喻昌《醫(yī)門(mén)法律·論治中寒病用藥八難》:“茲后總有頑痰，留積經(jīng)絡(luò)，但宜甘寒助氣開(kāi)通，不宜辛辣助熱壅塞”之言[9]，亦尊葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》“后遺癥者，治宜益氣血，清痰火，通經(jīng)絡(luò)”之原則。王氏承前人之經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)有發(fā)揮，其治療中風(fēng)善用通絡(luò)之品，滋陰息風(fēng)并舉，滋陰分臟腑，有滋陰而不助濕生痰膩膈之妙[10]。

3.3 組方靈活，多法合參 通過(guò)對(duì)58例醫(yī)案中使用的109味中藥進(jìn)行分析，由表7結(jié)果分析可知109味藥物共分15類，由表1可知使用頻數(shù)≥8的藥物共28味，由表2可知頻數(shù)≥16的藥物組合共30組，通過(guò)對(duì)藥物使用頻次≥8的共28味藥物運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類可得到8組聚類結(jié)果分析，上述結(jié)果未有重復(fù)，且結(jié)果各有指向意義。若以藥推測(cè)證，以證歸癥，可歸納其部分用藥規(guī)律如下：藥用天麻、蒺藜、菊花之品，功可平肝息風(fēng)，如表2中出現(xiàn)22次的蒺藜、天麻藥物組合，可制平肝風(fēng)擾動(dòng)之頭暈、肢麻、抽掣等癥；藥用龍齒、牡蠣、石決明、炙龜甲之流，功可潛陽(yáng)鎮(zhèn)攝，如藥物聚類C6：牡蠣、龍齒，可制肝陰不足、肝陽(yáng)亢盛之見(jiàn)頭痛，眩暈，耳鳴耳聾，驚悸煩躁等癥；藥用豨簽草、鹿銜草、桑寄生、石楠葉、鬼箭羽等入肝、腎二經(jīng)之祛風(fēng)濕類藥，如藥物聚類C7：豨簽草(制)、鹿銜草，石楠葉等，功可通髓道、宣通脈絡(luò)，可制經(jīng)絡(luò)不暢，血脈痹阻之見(jiàn)肢體沉重，頑麻不便，甚則半身不遂等癥；藥用茯神、遠(yuǎn)志、郁金等清腦寧神之品，如表2中出現(xiàn)25次的茯神、遠(yuǎn)志藥物組合，可制神明失慧之神昏呆滯，晝?nèi)帐人?，夜眠不安，或煩亂不寧等癥；藥用當(dāng)歸、炒白芍、丹參之品，如藥物聚類C4：白芍、當(dāng)歸，功可養(yǎng)血榮絡(luò)，柔肝止痛，可制榮血虧虛、脈絡(luò)失榮之血虛風(fēng)盛，肌肉萎縮，偏枯不用，肌肉酸痛之癥；藥用熟地黃、枸杞、沙苑子、肉蓯蓉、狗脊、牛膝、女貞子、野料豆等滋補(bǔ)肝腎之品，如藥物聚類C1：野料豆、女貞子、石決明，C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲，C3：肉蓯蓉、枸杞子，可制肝腎虧虛，髓海不足之頭暈?zāi)垦?，視物不清，腰膝酸軟，齒浮松動(dòng)，足跟酸麻,不耐行走等癥。通過(guò)對(duì)王氏治療中風(fēng)病病案數(shù)據(jù)的整體分析可知王氏治療中風(fēng)病，使用成方極少，間或用之亦必?fù)?jù)證化裁，方從法出，藥隨證轉(zhuǎn)，極具變化之妙。

筆者采用頻數(shù)與頻率分析、聚類分析的方法，對(duì)新安醫(yī)家王仲奇治療中風(fēng)病處方用藥進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘研究。綜上分析結(jié)果，王氏治療中風(fēng)病從肝腎論治，以肝為要，注重滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益髓海，扶其不足，以肝為要，除內(nèi)風(fēng)以解痹；善用甘寒通絡(luò)之品，滋陰息風(fēng)并舉，滋陰分臟腑，有滋陰而不助濕生痰膩膈之妙；由于中風(fēng)病病機(jī)變化復(fù)雜，故王氏治療中風(fēng)病時(shí)數(shù)法并舉,有機(jī)結(jié)合，靈活組方法；王氏處方用藥平穩(wěn)精煉，而極少用猛烈、貴重藥品，取效于“平淡之中”，也體現(xiàn)了王氏的仁心仁術(shù)。此數(shù)據(jù)挖掘研究結(jié)果客觀而真實(shí)，得出的處方新組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則藥組組合合乎中醫(yī)理論，可為臨床使用提供依據(jù)。