夾層動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

常琰

【摘 要】 夾層動(dòng)脈瘤多急劇發(fā)病、病情兇險(xiǎn)，多數(shù)患者在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，夾層動(dòng)脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實(shí)并非真正的腫瘤。按夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型。護(hù)理配合包含以下幾個(gè)部分：1術(shù)前準(zhǔn)備2巡回護(hù)士配合3器械護(hù)士配合4護(hù)理重點(diǎn)

【關(guān)鍵詞】 夾層動(dòng)脈瘤;手術(shù)室;護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-116-01

1.1 夾層動(dòng)脈瘤多急劇發(fā)病、病情兇險(xiǎn)，多數(shù)患者在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，48小時(shí)內(nèi)死亡率為75%，一周內(nèi)為95%。像我們知道的運(yùn)動(dòng)員海曼 、朱剛都是由于夾層動(dòng)脈瘤破裂、猝死，非?？上?。夾層動(dòng)脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實(shí)并非真正的腫瘤。正常主動(dòng)脈將血液源源不斷的送往全身，由于各種原因引起動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，就像出現(xiàn)管涌，動(dòng)脈壁分層剝離，在動(dòng)脈夾層內(nèi)形成一個(gè)大的血腫，血腫外僅很薄的壁包裹，血腫內(nèi)又有很高的壓力，就像氣球一樣很容易發(fā)生破裂，一旦破裂，好像江堤決口，出現(xiàn)大出血，病人立即死亡，是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。[1]

1.2 在臨床病例中，造成動(dòng)脈瘤的因素，西方國(guó)家以高血壓為主，而我國(guó)既往多為先天性中層發(fā)育不良，比如馬凡氏綜合征（屬于一種先天性遺傳性解體組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患者身材修長(zhǎng)，從事體育運(yùn)動(dòng)有一定優(yōu)勢(shì)，常在青年時(shí)期死于動(dòng)脈瘤的破裂，此病又被稱為“運(yùn)動(dòng)員殺手”）但近年來動(dòng)脈硬化、高血壓的比例在我國(guó)逐漸增加。

1.3 按夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型I型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍起源于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，并可延伸到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁向降主動(dòng)脈方向剝離，可延伸到腹主動(dòng)脈，但不涉及升主動(dòng)脈壁.[2]

2.1 患者：劉xx，性別：男性，年齡：46歲，患者有動(dòng)脈瘤家族史，家中兄弟姐妹5人，三人因此病死亡，一人發(fā)病后，在我科進(jìn)行治療，患者1月12日從山西來我科看望當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的弟弟，當(dāng)日晚上突發(fā)胸背部疼痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，行CT檢查提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，初步診斷①主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全③高血壓。1月13日在全麻下氣管插管、深低溫停循環(huán)，行全弓置換加主動(dòng)脈瓣膜置換、術(shù)中支架手術(shù)。

2.2 手術(shù)方式簡(jiǎn)介 正中開胸，常規(guī)解剖頭臂血管，經(jīng)股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)并降溫。直接灌注冷血停跳液。切開升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，切除病變主動(dòng)脈瓣膜，把機(jī)械瓣膜和人工血管，縫之主動(dòng)脈瓣環(huán)上，人工血管置換和瓣膜置換，將左右冠狀動(dòng)脈與人工血管行端側(cè)吻合。降溫至鼻咽溫、肛溫18到20度，下肢停循環(huán)，弓部植入支架，遠(yuǎn)端和人工血管吻合，排氣、開放升主動(dòng)脈。

2.3 護(hù)理配合包含以下幾個(gè)部分：1.術(shù)前準(zhǔn)備2.巡回護(hù)士配合3.器械護(hù)士配合

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)前專人進(jìn)行術(shù)前訪視，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談，關(guān)心體貼患者，耐心聽取患者的傾訴，表示理解和同情。做好解釋工作，安慰和鼓勵(lì)病人堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。多用點(diǎn)頭、微笑等體態(tài)語言使患者放松。主動(dòng)脈夾層患者，都是危急患者，絕大多數(shù)是主動(dòng)脈面臨破裂危險(xiǎn)或已有破裂、并且伴有嚴(yán)重的組織器官灌注不良，病情危重，所以心理護(hù)理尤為重要，患者往往出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等強(qiáng)烈而持久的心理應(yīng)激反應(yīng)，從而引起交感神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)紊亂，使呼吸、心跳過快、血壓明顯升高，更易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層瘤體破裂，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)的和患者交談，重點(diǎn)說明情緒對(duì)疾病的影響，幫助病人克服恐懼的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育，動(dòng)脈瘤患者要求絕對(duì)臥床休息，食用清淡易消化的半流質(zhì)飲食，要限制脂肪、膽固醇的攝入戒煙限酒，要求床上排便，保持大便通暢，保持情緒穩(wěn)定。術(shù)前討論，所有配合人員需要參與術(shù)前討論，了解疾病特點(diǎn)及手術(shù)步驟，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的突發(fā)事情要有應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)物品準(zhǔn)備充分，不人為耽誤手術(shù)時(shí)間，絕對(duì)不能出現(xiàn)因?yàn)榈却梦锒娱L(zhǎng)停循環(huán)時(shí)間的情況。密切觀察手術(shù)進(jìn)展及時(shí)提供所需物品。

2.3.2 巡回護(hù)士要統(tǒng)籌安排手術(shù)室內(nèi)一切工作。保暖措施，術(shù)前按要求使用加熱后的床單、被子，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)節(jié)室溫。降復(fù)溫措施 室溫要求低于20度，使用變溫毯進(jìn)行體表降溫或復(fù)溫，監(jiān)測(cè)鼻溫和肛溫，并妥善固定。為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，深低溫停循環(huán)期間給患者戴冰帽，以降低腦細(xì)胞能量代謝，減輕腦水腫，防止腦細(xì)胞的損害。優(yōu)質(zhì)服務(wù)患者進(jìn)入手術(shù)室后，轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意隱私。了解患者的心理反應(yīng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参?。認(rèn)真核對(duì)患者信息。第4點(diǎn)麻醉配合迅速建立靜脈通道，鏈接各種監(jiān)護(hù)設(shè)配，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺及氣管插管。手術(shù)體位，采用仰臥位，安置體位時(shí)注意保持各種管道的通暢，同時(shí)避免患者肢體接觸到金屬物防止?fàn)C傷。預(yù)防壓瘡，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要深低溫停循環(huán)完成手術(shù)必須做好壓瘡工作。我科現(xiàn)在主要使用的是硅膠體位墊和減壓貼，使用效果比較理想。加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 術(shù)中加強(qiáng)巡視，注重患者的主訴，密切觀察生命體征，做好搶救準(zhǔn)備。詳細(xì)記錄出入量及時(shí)按醫(yī)囑配合麻醉醫(yī)生輸入止血藥及成分血，如新鮮血漿、血小板及促凝血制品等，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌注前、灌注中、灌注后尿量和體溫變化，并做好記錄。預(yù)防感染動(dòng)脈瘤患者發(fā)生感染高危人群，嚴(yán)格無菌操作，控制參觀人數(shù)，按時(shí)使用抗生素。

2.3.3 器械護(hù)士配合：基本原則就是“熟悉流程，‘快字當(dāng)頭”，深低溫停循環(huán)時(shí)，分秒必爭(zhēng)，器械護(hù)士要注意力高度集中，熟記病理解剖，熟悉操作配合要點(diǎn)，預(yù)見性準(zhǔn)備好下一步驟所需物品，配合手術(shù)醫(yī)生盡量減少心內(nèi)操作時(shí)間和停循環(huán)時(shí)間，以減少手術(shù)并發(fā)癥。由于手術(shù)切口大，傷口深，認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)物品。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)，病人手術(shù)結(jié)束后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)室繼續(xù)做好監(jiān)測(cè)和治療，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)做好途中各種搶救準(zhǔn)備，加強(qiáng)管道護(hù)理，保障病人安全，與ICU護(hù)士做好交接班。[3]

3.1 夾層動(dòng)脈瘤都是急、危、重患者，要求在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，這位患者從發(fā)病到進(jìn)入手術(shù)室，不到六個(gè)小時(shí)，縮短了中間流程，保障了患者的生命安全，但是對(duì)我們護(hù)理工作的效率和時(shí)間觀念、安全意識(shí)，要求就更高。良好的溝通，減少患者緊張情緒比一般的手術(shù)意義更大。動(dòng)脈瘤類疾病是有可能在短時(shí)間進(jìn)展變化的，經(jīng)常會(huì)碰到切開探查發(fā)現(xiàn)與ct血管成像結(jié)果不符，需要改變手術(shù)方式，所以手術(shù)室護(hù)士一定要盡可能充分準(zhǔn)備手術(shù)用物，以防臨時(shí)尋找造成慌亂而延誤手術(shù)。熟悉手術(shù)流程，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，快而準(zhǔn)的完成各項(xiàng)手術(shù)配合護(hù)理操作。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮丹 等 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)配合護(hù)理（J）全科護(hù)理 2015 06 13 16

[2] 高華 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤護(hù)理（J）世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2015.15（59）

[3] 張新梅等 主動(dòng)脈夾層的手術(shù)配合體會(huì)（J）吉林醫(yī)學(xué) 2014.35（6）：1334