三種手術(shù)術(shù)式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響*

岳 亮 孫 進(jìn)

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院脊柱外科 516000

臨床脊柱外科疾病中，下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷比較常見，具有較高的致殘率，容易給患者的日常生活和工作帶來不便，降低患者生存質(zhì)量[1]。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的處理比較麻煩，面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高，合理選擇手術(shù)入路方式，是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。復(fù)位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的常見手術(shù)方案，其手術(shù)入路包括前路、后路以及聯(lián)合入路，但臨床對(duì)于各術(shù)式的優(yōu)劣并未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，存在較大的爭(zhēng)議，因而仍需進(jìn)一步深入探究[3]。本研究擬對(duì)120例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者前路、后路以及聯(lián)合入路各手術(shù)方案展開分析，了解各手術(shù)方式的治療效果及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月在我院接受復(fù)位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者120例進(jìn)行研究，均經(jīng)常規(guī)CT、X線片、MRI等檢查確診。根據(jù)不同的手術(shù)入路方式，分為前路組、后路組和聯(lián)合入路組，每組40例。前路組：男23例，女17例；平均年齡(45.67±2.36)歲；平均受傷時(shí)間(1.52±0.43)d。后路組：男24例，女16例；平均年齡(46.24±2.41)歲；平均受傷時(shí)間(1.48±0.39)d。聯(lián)合組：男22例，女18例；平均年齡(45.94±2.37)歲；平均受傷時(shí)間(1.51±0.47)d。三組均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 前路組方法：仰臥位，經(jīng)鼻插管全身麻醉，常規(guī)消毒和鋪巾。行常規(guī)頸椎前路切口，暴露受傷椎體。于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣取一斜切口，將周圍組織依次撥離，傷椎行次全切除處理。為達(dá)到充分減壓，清除相鄰椎體終板、上下間盤組織。針對(duì)患者的病情，相應(yīng)地行前路鋼板植入，無菌操作環(huán)境下，反復(fù)清洗傷口，切口逐層縫合處理。

1.2.2 后路組方法：俯臥位，經(jīng)鼻插管全身麻醉，常規(guī)消毒和鋪巾。于頸后正中取切口，暴露受傷椎體，同時(shí)充分暴露相應(yīng)椎板、鄰近上下椎體棘突。術(shù)中行鋼絲聯(lián)合棘突間線纜固定，部分患者視情況也可行椎弓根螺釘內(nèi)固定，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果行傷椎全椎板減壓術(shù)。控制好減壓的方位，需超過傷椎上方、下方各1個(gè)椎體。行占位探查，觀察有無脫位，牽引復(fù)位處理脫位標(biāo)體。

1.2.3 聯(lián)合組方法：首先，實(shí)施后路手術(shù)，取俯臥位，經(jīng)鼻插管全身麻醉，常規(guī)消毒和鋪巾。于后正中取手術(shù)切口，后續(xù)操作同后路組操作。實(shí)施傷椎全椎板減壓術(shù)，完成該步驟后，牽引復(fù)位脫位標(biāo)體。借助C型臂X射線全面檢查，無異常則對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，然后逐層縫合切口。其次，行前路手術(shù)，同前路組手術(shù)操作，確保操作的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用X線檢查手術(shù)前和手術(shù)1年后的Cobb角、椎體水平移位距離，作為評(píng)價(jià)骨折脫位復(fù)位指標(biāo)。(2)采用日本整形外科學(xué)會(huì)制定的頸椎疾病神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)分系統(tǒng)[4](JOA)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1年的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評(píng)分越高表示恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)前、后骨折脫位恢復(fù)情況的比較 在Cobb角、椎體水平移位距離方面，三組術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年相較于術(shù)前三組均明顯降低，但聯(lián)合組降低幅度大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組手術(shù)前、后骨折脫位恢復(fù)情況的比較

注：aP>0.05表示三組術(shù)前比較，bP<0.05表示三組組內(nèi)手術(shù)前后比較，cP<0.05表示術(shù)后聯(lián)合組同前路組、后路組比較。

2.2 各組手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況的比較 在神經(jīng)功能JOA評(píng)分方面，三組術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年相較于術(shù)前三組均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)聯(lián)合組高于前路組和后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組手術(shù)前、后神經(jīng)功能恢復(fù)情況的比較分)

注：aP>0.05表示三組術(shù)前比較，bP<0.05表示三組組內(nèi)手術(shù)前后比較，cP<0.05表示術(shù)后聯(lián)合組同前路組、后路組比較。

3 討論

下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷以手術(shù)治療為主，減壓及固定治療是常見的手術(shù)方式，但該手術(shù)方式存在不同的入路方式，因而選擇起來并不容易。從當(dāng)前臨床已有的研究來看，手術(shù)方式的選擇往往依據(jù)脊髓受壓方向、頸椎骨折部位、頸椎穩(wěn)定性重建等因素進(jìn)行選擇，盡管上述方面可以為手術(shù)方式的選擇提供更好地參考依據(jù)，但是在手術(shù)方式的選擇過程中，仍舊有部分情況比較隨意，并且不同的施術(shù)者對(duì)于前路入路還是后路入路行減壓及固定治療爭(zhēng)論不一，而臨床至今尚無定論[5]。

近年來，臨床加大了對(duì)下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷手術(shù)治療的研究，前、后入路聯(lián)合的方式逐漸應(yīng)用，并經(jīng)大量的研究實(shí)踐證明了其有效性。因此，何種手術(shù)方式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷效果更佳，進(jìn)一步引起了臨床的探討。前路入路手術(shù)治療，通常適用于前方結(jié)構(gòu)為主的損傷，常見的如椎體骨折、椎間盤撕裂、后凸畸形等，主要的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在體位改變少、暴露充分、減壓佳、術(shù)后恢復(fù)快等方面，但是對(duì)于頸椎骨折合并脊髓損傷患者而言，近期有報(bào)道認(rèn)為該術(shù)式在緩解后方關(guān)節(jié)突骨折、椎板等對(duì)脊髓造成的壓迫方面效果并不理想[6]。后路入路手術(shù)治療，常見于一側(cè)(或雙側(cè))關(guān)節(jié)突骨折脫位合并頸椎脫位不穩(wěn)中，多節(jié)段頸椎管狹窄手術(shù)治療也多見，契合生物力學(xué)要求、穩(wěn)定性較佳、可直接解脫關(guān)節(jié)交鎖等是其優(yōu)點(diǎn)，但是治療椎間盤突出、椎體骨折等又存在較大的局限，減壓效果不佳，甚至容易可能造成脊髓繼發(fā)損傷[7]。前后路入路聯(lián)合手術(shù)治療能夠彌補(bǔ)單純前路或者后路手術(shù)治療的不足，對(duì)于椎體后緣骨塊、突入椎管的椎間盤清除效果明顯，可一次性復(fù)位脫位骨折，減壓確切，穩(wěn)定性好，植骨融合率高[8]。因此，從當(dāng)前手術(shù)治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷來看，前后路聯(lián)合入路是一個(gè)較為理想的選擇。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后1年Cobb角、椎體水平移位距離及神經(jīng)功能JOA評(píng)分方面，聯(lián)合組均優(yōu)于前路組和后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明了前后聯(lián)合入路可以更好地促進(jìn)患者骨折脫位恢復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，前后聯(lián)合入路減壓及固定手術(shù)治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷效果明顯，對(duì)患者骨折脫位復(fù)位及神經(jīng)功能恢復(fù)的促進(jìn)作用顯著，有利于患者的健康地恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。