分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究

萬仁輝　閔英運　盧利國

[摘要]目的 探討應(yīng)用分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效與價值。方法選取2017年1月～2018年12月在我院接受治療的環(huán)狀混合痔患者60例作為本次的研究對象，隨機分為各30例的觀察組和對照組，觀察組采用常規(guī)手術(shù)器械及國產(chǎn)超聲刀行分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù);對照組采用一次性使用管型肛腸吻合器及其附件行PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)。對比兩組患者最終收到的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者最終的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組患者所用的平均愈合時間較對照組更低，且術(shù)后并發(fā)癥較對照組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果更好，術(shù)后并發(fā)癥少，愈合快。

[關(guān)鍵詞]分段外剝內(nèi)扎;減張離斷術(shù);環(huán)狀混合痔

[中圖分類號]R266

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-180-04

環(huán)狀混合痔是指腫物在肛緣呈環(huán)狀或接近環(huán)狀突起，肛內(nèi)痔核黏膜也呈環(huán)狀或接近環(huán)狀隆起，痔體間界限消失或基本消失[1]。環(huán)狀混合痔是世界衛(wèi)生組織公布的肛腸外科四種難治疾病之一。最近流行病調(diào)查報道，痔瘡發(fā)病率為49.14%，其中環(huán)狀混合痔占20%～30%[2]。分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔是通過先對脫出痔核進(jìn)行分段外剝內(nèi)扎，術(shù)中根據(jù)狹窄部位及層次（皮膚、粘膜、內(nèi)括約肌）選擇掛線組織，如果是肛管皮膚，則直接切開即可;如果是黏膜與肌肉血管豐富易出血，可采用十號絲線斷扎。由于減張離斷了張力皮膚、黏膜或部分內(nèi)括約肌，擴大了肛門的直徑，減少肛門狹窄;改善肛門的血液循環(huán)及解除肛門括約肌痙攣，減輕術(shù)口疼痛及創(chuàng)緣的水腫;該術(shù)式只是離斷部分肛門內(nèi)括約肌，所以并不引起肛門失禁，保護了肛門的功能。本次我們的研究就使用分段外剝內(nèi)+減張離斷術(shù)的手術(shù)方案來給予環(huán)狀混合痔患者治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2018年12月間我院進(jìn)行手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔患者為研究對象，隨機分組分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：要求所有參與研究的患者都符合中華醫(yī)學(xué)會以及結(jié)直腸肛門外科學(xué)組等制定出的“痔臨床診治指南”中關(guān)于環(huán)狀混合痔的相關(guān)診斷[3];排除單個混合痔;排除進(jìn)行過原有肛門部手術(shù)或者有其他外傷史的患者;排除出現(xiàn)有急慢性腹瀉、肛周濕疹等情況的患者[4];排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病以及精神病的患者;剔除在治療中途退出或者失聯(lián)的患者。要求患者可以積極主動地配合本次研究工作，可以完成有關(guān)的指標(biāo)記錄。所有患者都對本次研究的內(nèi)容進(jìn)行過了解并簽署了相關(guān)的知情同意書。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審查備案。隨機分為各30例的對照組和觀察組。觀察組男13例，女17例，年齡19～67歲，平均（45.2±5.4）歲;病程4～25年，平均（16.2±2.5）年。對照組男15例，女15例;年齡20～69歲，平均（53.5±5.8）歲;病程5～23年，平均（15.3±3.4）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在手術(shù)開始前都要進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查，確?；颊呖梢詤⒓邮中g(shù)。如患者的病癥為嵌頓性混合痔那么可以先為患者進(jìn)行手法復(fù)位，為其使用鹽水坐浴，再外用太寧膏，還可為患者使用抗生素做好消炎工作。手術(shù)之前需要準(zhǔn)備好肛周備皮，在手術(shù)前晚讓患者口服和爽清腸。在手術(shù)前三十分鐘為患者使用抗生素避免患者在手術(shù)中受到感染。患者在手術(shù)開始前需要將膀胱排空。讓患者選擇俯臥位或側(cè)臥位，使用0.5%的絡(luò)合碘為患者進(jìn)行肛周的消毒，使用腰硬聯(lián)合麻為患者進(jìn)行麻醉。在麻醉起作用后再使用0.1%的絡(luò)合碘來為患者進(jìn)行肛管直腸的消毒[5]。

手術(shù)方式：觀察組患者使用常規(guī)手術(shù)器械及國產(chǎn)超聲刀行分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù)的方案。具體為：根據(jù)患者環(huán)狀內(nèi)痔及外痔的特點再結(jié)合患者的痔核情況為患者分作4段左右進(jìn)行結(jié)扎剝離[6]。找到痔核自然分段明顯的地方開展剝扎術(shù)，從最大痔核開始使用止血鉗把外痔的痔核夾起并固定好，之后做放射狀“V”型切口利用國產(chǎn)超聲刀或組織剪切剝外痔部分，將外痔剝離到齒線上方0.2cm的地方，上大止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底部并再輕輕提起，找到鉗下內(nèi)痔的基底位置并鉗下用10號絲線帶針穿過痔核的基底部，再繞痔1周后結(jié)扎，剪去痔核及過長余線。使用同樣的方法來為患者處理其它痔段，讓每一個結(jié)扎點都不在同一個平面內(nèi)，結(jié)扎的痔核間需要為患者保留皮膚橋和黏膜橋至少0.5cm。術(shù)中麻醉狀態(tài)下進(jìn)兩指有束指感時，開始做適當(dāng)?shù)臏p張離斷術(shù)（即減張離斷部分內(nèi)括約肌及張力皮膚黏膜）[7]。術(shù)口局部注射曲安奈德注射液1mL+美藍(lán)注射液1mL+羅哌卡因注射液10mL混合液皮下封閉止痛。再使用美寶燒傷膏碘伏紗布進(jìn)行肛門內(nèi)和創(chuàng)面的填塞，外面再使用無菌紗布進(jìn)行覆蓋并包扎及固定。術(shù)畢。對照組采用一次性使用管型肛腸吻合器（直徑為32cm）及其附件行PPH術(shù)（即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)：進(jìn)行肛管內(nèi)的消毒、擴肛。置入肛管擴張器，取出內(nèi)芯，并用10號絲線在12點、6點肛緣皮膚上縫合固定肛管擴張器，暴露齒線上約3～4cm處腸黏膜，消毒后放入肛鏡縫扎器，用2-0絲線從3點位進(jìn)針，在直腸黏膜下層行荷包縫合一周到3點位，用另一2-0絲線從7點位進(jìn)針，在直腸黏膜下層行荷包縫合到11點位，不拉緊荷包縫合線，取一次性肛腸吻合器并旋開吻合器槍身至最大位置，導(dǎo)入吻合器頭端于荷包縫合線上方，收緊荷包線拉入黏膜于吻合槽內(nèi)，打結(jié)固定，但不宜過緊，再將荷包縫合線用帶線器從吻合器槍身左右側(cè)孔引出，然后把兩側(cè)荷包縫合線相互打結(jié)，適度牽拉荷包結(jié)線，同時旋緊關(guān)閉吻合器[8]。對脫出嚴(yán)重者，艾利斯鉗提起外痔最隆起處皮膚作“V”形切口，剝離到齒狀線上0.3cm處，分離皮下曲張靜脈叢，然后用止血鉗夾住外痔殘端及內(nèi)痔部分基底部，用10號絲線結(jié)扎，扎緊后剪去外痔和被結(jié)扎的內(nèi)痔部分，肛緣皮膚切口呈放射狀開放性。如痔核多，外痔靜脈曲張明顯，兩切口之間保留約0.5～1cm皮橋。術(shù)口局部注射曲安奈德注射液1mL（昆明積大制藥股份有限公司，H53021604）+美藍(lán)注射液1mL

（濟川藥業(yè)集團有限公司，H32025285）+羅哌卡因注射液10mL（AstraZenecaAB，20mg/10mL：H20100103，100mg/10mL：H20100104，75mg/10mL：H20100105，50mg/10mL：H20100106）混合液皮下封閉止痛。再使用美寶燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，Z20000004）、碘伏、紗布進(jìn)行肛門內(nèi)和創(chuàng)面的填塞，外面再使用無菌紗布進(jìn)行覆蓋并包扎及固定。

術(shù)畢。術(shù)后均用同類抗生素預(yù)防感染3～5d，術(shù)后每日溫?zé)猁}水肛門坐浴，TDP治療，局部術(shù)口外用康復(fù)新液或外用美寶燒傷膏[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對患者的疼痛程度進(jìn)行評分，0分：患者沒有感到疼痛;1分：患者的疼痛可以忍受，不影響其正常的生活和睡眠;2分：患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，睡眠受擾，患者想服用鎮(zhèn)痛藥;3分：患者的疼痛感持續(xù)且強烈并可能出現(xiàn)有植物神經(jīng)功能紊亂，其睡眠受到嚴(yán)重的影響，需使用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療[10]。（2）對患者肛門水腫的情況進(jìn)行評分，0分：患者的肛門無水腫;1分：患者的肛門出現(xiàn)輕度水腫：水腫面積<肛周面積的1/4;2分：患者的肛門出現(xiàn)中度水腫：肛周面積的1/4<水腫面積<肛周面積的1/2;3分：患者的肛門出現(xiàn)重度水腫，水腫面積>肛周面積的1/2。（3）對患者肛門狹窄的情況進(jìn)行評分，0分：無狹窄;1分：患者的肛門為輕度狹窄：大便變細(xì)，進(jìn)行指檢時食指可以通過，但是肛門口較緊;2分：患者的肛門為中度狹窄，排便困難，指檢時食指難以通過;3分：重度狹窄，患者排便極其困難，指檢時食指不能納入肛門內(nèi)[11]。（4）肛門墜脹感;（5）排便舒適度

1.4 療效評定

治愈：患者的癥狀消失，脫出痔塊已經(jīng)消除，肛門功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：患者的癥狀得到緩解，脫出的痔塊縮小;無效：患者的癥狀和體征都未發(fā)生變化[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0版本國際專用統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及平均愈合時間比較

兩組臨床療效及平均愈合時間比較兩組患者接受治療后，觀察組的治愈例數(shù)多于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但是平均愈合時間遠(yuǎn)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者接受治療后，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的情況總體較對照組少，且各方面情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，須通過手術(shù)治療才能痊愈?；旌现淘谂R床治療中，主要治療方法為PPH手術(shù)、環(huán)形切除手術(shù)和外剝內(nèi)扎手術(shù)三種。由于環(huán)形切除手術(shù)會將全部肛墊、肛周皮膚切除在手術(shù)后發(fā)生肛門完全失禁率高發(fā)生肛管狹窄率高，因此在臨床已經(jīng)不再使用。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)，是在將肛管皮膚私膜切除時保留私膜橋、皮膚橋并保留部分肛墊。PPH手術(shù)是環(huán)形切除2～4cm直腸末端私膜、私膜下層，并完成吻合促進(jìn)肛墊上提復(fù)位將肛管區(qū)做正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。手術(shù)治療困難主要是因為病變范圍廣，肛管支架組織松弛斷裂，肛門襯墊下移[13]。切除過多易導(dǎo)致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過少又不能完全消除痔病癥，存在如何保留肛墊和根除癥狀的矛盾。所以，既能徹底消除病癥，又能很好的保護肛門的功能，同時又最大限度地避免或減少手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)式是該病的研究方向[14]。本次研究表明分段外剝內(nèi)扎+減張離斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔既能將環(huán)狀痔核徹底處理，消除病癥，又能保持肛管解剖生理功能;可以減少手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥如肛門狹窄等，使患者痛苦小，縮短了療程;可以為患者減少所需的醫(yī)療費用，使患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕，還可以減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，同時可以減少了醫(yī)保支出[15-16]。因簡化了手術(shù)，使手術(shù)風(fēng)險更低，手術(shù)更安全，所以本項目研究將為橫瀝鎮(zhèn)及周邊鎮(zhèn)區(qū)的環(huán)狀混合痔患者提供更安全、有效、風(fēng)險更低、更經(jīng)濟的手術(shù)治療方法，也為肛腸?？浦委煭h(huán)狀混合痔開拓新的手術(shù)治療方案，提升我院肛腸專業(yè)的技術(shù)水平是值得推廣和應(yīng)用的。

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