文/中日醫(yī)院主任醫(yī)師 丁關(guān)慶 圖片提供/壹 圖
肝功能檢查是臨床上發(fā)現(xiàn)肝臟疾病、評估病變程度、鑒別黃疸、查明病因和判斷預(yù)后的常用手段。肝功能檢查的項目很多,每個項目有其不同的臨床意義,通常需多個指標(biāo)同時檢測,結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果,綜合考慮其意義。目前醫(yī)學(xué)臨床分科越來越細(xì),肝功能套餐也已發(fā)生很大變化,例如反映肝纖維增生的透明質(zhì)酸(HA)已和肝纖維化套餐一起檢測,反映肝細(xì)胞合成功能的凝血酶原已和凝血項目形成套餐。所以,本文介紹的是目前臨床上通常檢查的一些肝功能項目。
反映肝細(xì)胞損傷的項目包括:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、г-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (г-GT 或GGT)、腺苷脫氨酶(ADA)、膽汁酸(TBA)和甘膽酸(CG)等。
1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)ALT是反映肝細(xì)胞損傷及其程度的一項敏感的指標(biāo),即使肝細(xì)胞輕度壞死,ALT也會升高,特別是在急性肝炎時,在臨床癥狀出現(xiàn)之前,ALT就可急劇升高,其陽性率可達(dá)80%~100%。
正常參考值:0~40 IU/L 。
臨床意義:ALT對肝損傷診斷的靈敏度高,但特異性差,許多肝內(nèi)、外疾病均可以引起其升高。常見ALT增高的原因有:①各型病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒性肝炎等;②藥物中毒性肝炎,如異煙肼、氯丙嗪、他汀類調(diào)脂藥和水楊酸類制劑等藥物,以及四氯化碳、砷等一些毒物引起的肝炎;③長期或大量飲酒;④慢性肝炎或肝硬化;⑤膽道疾病,如急性膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作;⑥肝外病變,如心肌梗死、心肌炎、骨骼肌疾病等。
2.門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)AST也是反映肝細(xì)胞損傷及其程度的一項敏感指標(biāo),在引起ALT升高的急性疾病時AST也同時升高,但其升高程度通常不及ALT。AST持續(xù)升高超過ALT,往往提示肝實質(zhì)損傷嚴(yán)重,是慢性化趨勢的標(biāo)志。
正常參考值:0~42 IU/L。
臨床意義:同ALT。
AST/ALT比值。正常參考值為1.15。AST/ALT比值具有特殊意義,在慢性肝炎、脂肪肝和阻塞性黃疸時,AST/ALT比值常<1;在肝硬化、肝癌和酒精性肝病時,其比值常高于正常,如肝硬化時其比值常在1.44以上、酒精性肝病時其比值可超過2倍。
3.堿性磷酸酶(ALP)ALP是一組同工酶,廣泛分布于肝臟、骨、腸、腎和胎盤等組織。ALP主要用于肝膽系統(tǒng)疾病和骨骼疾病的診斷和鑒別診斷,尤其是黃疸的鑒別診斷。
正常參考值:40~150 IU/L。
臨床意義:
●ALP升高:①肝膽疾病,如肝外膽道阻塞、肝癌、肝硬化、毛細(xì)膽管性肝炎等;②骨骼疾病,如佝僂病、骨惡性腫瘤、骨折愈合期等;③其他疾病,如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、腎病、嚴(yán)重貧血、白血病等。
●ALP降低:見于重癥慢性腎炎等。
4.г-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(г-GT 或GGT)GGT主要來自肝膽系統(tǒng),是一項既反映肝細(xì)胞損傷,也反映膽汁淤積的肝功能指標(biāo)。在膽道酶系中,GGT具有敏感、上升幅度大、在骨病時不升高的優(yōu)點。
正常參考值:0~52 IU/L。
臨床意義:
●用于鑒別黃疸,肝細(xì)胞性黃疸GGT輕度升高,阻塞性黃疸GGT顯著升高,溶血性黃疸GGT正常。
●對肝病的診斷價值:①原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌,多數(shù)呈中度至高度增加,可高于健康人的幾倍至幾十倍。GGT/ALT比值有利于肝癌和肝炎的鑒別:GGT/ALT健康人比值為1.53,原發(fā)性肝癌時比值增高,可達(dá)11.6,各型病毒性肝炎患者的比值<1。②急性肝炎GGT輕度升高,但一般不超過80 IU/L,升高幅度小于ALT。在肝炎恢復(fù)期如果只有GGT升高,提示肝炎尚未痊愈;如果GGT長期持續(xù)升高,提示可能有肝壞死的傾向。③肝硬化患者,如果GGT升高,提示病變處于早期階段;嚴(yán)重肝硬化尤其是晚期患者,GGT反而降低。④慢性肝炎,慢性遷延性肝炎患者約二分之一在正常范圍內(nèi),另一半僅輕度升高。而慢性活動性肝炎患者升高明顯,故GGT有助于慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎的鑒別。如果慢性肝炎患者GGT長期持續(xù)升高,提示病情不穩(wěn)定,或有肝壞死傾向。⑤確定嗜酒者有無肝病存在。酒精中毒患者如果不伴有肝病,戒酒后GGT迅速下降;如果已有肝病存在,即使戒酒,GGT依然持續(xù)升高。故GGT是診斷酒精性肝病的指標(biāo)。⑥長期服用某些藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉、安替比林的患者,GGT可升高。
5.腺苷脫氨酶(ADA)ADA是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶。ADA活性是反映肝損傷的敏感指標(biāo),與ALT、AST、GGT等組成肝酶譜,能較全面地反映肝臟病的酶學(xué)改變。
正常參考值:4~24U/L。
臨床意義:①急性肝炎時ADA僅輕、中度增高,且陽性率明顯低于ALT和AST,因此,ADA在急性肝炎時有一定價值,但并不優(yōu)于ALT。急性肝炎后期,ADA增高率高于ALT,恢復(fù)正常時間也較ALT為晚。ALT恢復(fù)正常而ADA持續(xù)升高者,常易復(fù)發(fā)或易遷延至慢性肝炎。重癥肝炎發(fā)生酶膽分離(即膽紅素繼續(xù)上升,轉(zhuǎn)氨酶反而下降)時,盡管ALT不高,但ADA明顯增高。②慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者血清ADA顯著增高,陽性率達(dá)85%~90%,而肝硬化時 ALT多正?;蜉p度升高,故ADA可作為慢性肝病的篩選指標(biāo)。失代償期肝硬化ADA活性明顯高于代償期肝硬化,因此可判斷慢性肝病的程度;慢性活動性肝炎ADA活性明顯高于慢性遷延性肝炎,故可用于兩者的鑒別。③肝纖維化患者隨著肝纖維化程度加重,ADA水平逐漸增加。
6.膽汁酸(TBA)膽汁酸是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物,由肝臟分泌到膽汁中,并隨膽汁進(jìn)入腸道,用于脂肪的消化和吸收。健康人血中 TBA濃度很低。TBA在腸道經(jīng)細(xì)菌作用后,95%以上被腸壁吸收經(jīng)門靜脈重返肝臟利用,醫(yī)學(xué)上將這一過程稱為TBA腸-肝循環(huán)。TBA的生成和代謝與肝臟功能有密切的關(guān)系,一旦肝細(xì)胞和膽道發(fā)生病變,血中TBA很容易升高,因而血清TBA水平是反映肝實質(zhì)損傷和膽道病變的一項重要指標(biāo)。肝臟合成的總膽汁酸有膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)、脫氧膽酸(DCA),還有少量石膽酸和微量熊脫氧膽酸(UDCA),這些合稱為總膽汁酸。通常測定的是總膽汁酸。
正常參考值:TBA<10μmol/L。CA 0.08 ~ 0.91μmol/L,CDCA 1.61μmol/L,CA/CDCA比值為0.5~1。
臨床意義:TBA增高見于:①急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝癌患者,TBA明顯增高;②肝硬化的不同時期,TBA水平均有增高,但以肝硬化晚期增高更為明顯;③酒精性肝病患者血清TBA水平明顯升高,酒精性肝炎患者TBA升高更明顯;④肝外膽汁淤積時,血清TBA顯著增高,大多數(shù)肝內(nèi)膽汁淤積如初期膽汁性肝硬化、妊娠性膽汁淤積、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等患者,血清TBA均明顯增高。
肝實質(zhì)損傷時肝細(xì)胞合成膽酸減少,鵝脫氧膽酸合成升高,借助膽酸/鵝脫氧膽酸(CA/CDCA)比值可以區(qū)別肝內(nèi)或肝外膽汁淤積。CA/CDCA<0.5,提示重癥肝炎,阻塞性黃疸時CA/CDCA>1。
7.甘膽酸(CG)血清CG是膽酸與甘氨酸結(jié)合而成的結(jié)合型膽酸之一,當(dāng)肝細(xì)胞損傷時,肝細(xì)胞攝取CG的能力下降,致血中CG含量增高;膽汁淤積時,肝排泄膽酸發(fā)生障礙,使返流入血的CG含量增高。因此,血清CG是評價肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積的一項敏感指標(biāo)。
正常參考值:<2.7mg/L。
臨床意義:CG增高的原因有:①急性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎、原發(fā)性肝癌、肝硬化;②膽石癥伴膽道阻塞;③酒精性肝損傷;④妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)。(待續(xù) )