肌松監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

周玲 李曉霞

摘要：肌松殘余是術(shù)后早期常見的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，可能引起呼吸抑制、蘇醒延遲、肌無(wú)力、返流誤吸等不良事件。麻醉醫(yī)師可以通過患者臨床體征、使用定性或定量監(jiān)測(cè)判斷患者是否存在肌松殘余，然而前兩種方式往往不夠準(zhǔn)確，定量監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的定量監(jiān)測(cè)儀器依托的技術(shù)原理有所不同，各有優(yōu)劣。文章對(duì)肌松監(jiān)測(cè)基本原理、常用的神經(jīng)肌肉刺激模式進(jìn)行綜述，以提高對(duì)肌松殘余及肌松監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)，以便進(jìn)行更好的臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：術(shù)后肌松殘余;肌松監(jiān)測(cè);肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）12-226-02

現(xiàn)代麻醉學(xué)已將鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作為全身麻醉的三大要素。肌松藥的使用為麻醉插管及手術(shù)提供有利條件，但肌松藥也有其缺點(diǎn)，肌松劑的使用可能會(huì)引起術(shù)后肌松殘余（Postoperative Residual Curarization PORC）。大量臨床研究表明，肌松殘余與術(shù)后早期的各種不良事件相關(guān)，包括氣道阻塞、低氧發(fā)作、嚴(yán)重呼吸道不良事件、蘇醒延遲、肌無(wú)力等不良癥狀[1]。進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)可以減少并發(fā)癥發(fā)生率。然而，神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)誕生數(shù)十年，但在臨床實(shí)踐中肌松監(jiān)測(cè)儀使用率低，麻醉醫(yī)師對(duì)肌松殘余重視程度及認(rèn)識(shí)不足[2]，神經(jīng)肌肉阻斷藥的臨床管理水平仍然不佳，患者仍然經(jīng)受著肌松殘余作用帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1、肌松藥的殘余阻滯作用

過去，許多麻醉醫(yī)師認(rèn)為TOFR≥0.7即代表神經(jīng)肌肉功能完全恢復(fù)[3]。然而，許多研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TOFR在0.7-0.9之間時(shí)，仍然有許多患者存在神經(jīng)肌肉功能受損的情況[4]。目前，普遍接受TOFR<0.9作為肌松殘余的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同研究報(bào)道的肌松殘余發(fā)生率差距較大，但總體來(lái)說(shuō)PORC發(fā)生率較高，使用神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)和拮抗藥物對(duì)于降低肌松殘余發(fā)生率均有重要作用[5， 6]。另外，我們可以觀察不同年齡階段、不同手術(shù)類型PORC發(fā)生率不一，尤其是老人患者和某些特殊人群（如肥胖患者、肝腎功能障礙等）發(fā)生率明顯增加。因此，在臨床工作中，對(duì)此類患者，在使用肌松藥及進(jìn)行肌松管理時(shí)應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

2、PORC的評(píng)估

通?？梢允褂门R床測(cè)試和肌松監(jiān)測(cè)兩種方式來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

臨床測(cè)試包括：抬頭實(shí)驗(yàn)、壓舌板實(shí)驗(yàn)。1961年，Dam等[7]首先提出了使用抬頭實(shí)驗(yàn)（屈頸并將頭抬離床面）用來(lái)監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生PORC。但Eikermann等發(fā)現(xiàn)盡管能持續(xù)屈頸抬頭5秒，參加實(shí)驗(yàn)的志愿者較術(shù)前仍然有不同程度的呼吸參數(shù)下降[8]。由此可見，抬頭實(shí)驗(yàn)用于判斷患者是否存在肌松殘余現(xiàn)象是不具有特異性的。壓舌板實(shí)驗(yàn)的過程是患者用門齒咬住木制壓舌板，觀察者將壓舌板拔出。Kopman等發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者恢復(fù)咬住壓舌板的能力時(shí)，其平均TOF值為0.86，并且均大于0.68，他們認(rèn)為在患者合作的情況下，這或許比抬頭實(shí)驗(yàn)更加具有敏感性，但鑒于帶有氣管導(dǎo)管的病人無(wú)法進(jìn)行此實(shí)驗(yàn)，所以并不適用于圍術(shù)期。

肌松監(jiān)測(cè)包括定性監(jiān)測(cè)和定量監(jiān)測(cè)。定性監(jiān)測(cè)是使用周圍神經(jīng)刺激儀（Peripheral Nerve Stimulator PNS）刺激周圍神經(jīng)，醫(yī)師通過觀察或觸覺感受神經(jīng)支配的肌肉對(duì)刺激反應(yīng)來(lái)判斷是否存在肌松殘余;定量監(jiān)測(cè)是使用儀器直接或者間接測(cè)量并分析肌肉對(duì)刺激的反應(yīng)，且以客觀數(shù)據(jù)對(duì)肌松狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。定性監(jiān)測(cè)主觀性強(qiáng)，可用性差。

3、定量監(jiān)測(cè)技術(shù)

總結(jié)各種肌松殘余評(píng)估方法后，我們可以很清楚的發(fā)現(xiàn)，定量肌松監(jiān)測(cè)是最值得推薦的評(píng)估方法，下面將對(duì)定量監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

3.1 目前運(yùn)用于臨床的肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)：①加速度描記法 （Acceleromyyography、AMG）：AMG的作用原理基于牛頓第二運(yùn)動(dòng)定律（力=質(zhì)量乘以加速度）：被監(jiān)測(cè)肌肉的質(zhì)量是恒定的，肌肉收縮的力與肌肉的加速度成正比。AGM最常用的監(jiān)測(cè)部位為手、面部、足部，但后兩個(gè)監(jiān)測(cè)部位獲得的數(shù)據(jù)用于反應(yīng)肌松殘余程度準(zhǔn)確性不高，因此并不推薦常規(guī)應(yīng)用[9];②運(yùn)動(dòng)描記法（Kinemyography KMG）：包含壓電聚合物的機(jī)械傳感器帶是KMG設(shè)備中其主要作用的部分，傳感帶被放置在拇指的底部和食指的底部之間。刺激尺神經(jīng)導(dǎo)致拇內(nèi)收肌收縮，傳感帶彎曲，產(chǎn)生電流，電流與肌肉收縮的強(qiáng)度成正比。KMG設(shè)備也與AMG相似的缺陷，如需要保持手部暴露且固定，否則容易發(fā)生基線值改變。在測(cè)量中，機(jī)械感測(cè)器帶可能滑出預(yù)定位置，臨床醫(yī)生需要調(diào)整傳感帶的位置。但KGM設(shè)備易于使用且不存在反向衰減現(xiàn)象，提供的信息比通過主觀判斷獲得的更準(zhǔn)確可靠，因此被推薦運(yùn)用于臨床。

3.2 尚未運(yùn)用于臨床的肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)：①肌電描記法（Electromyography EMG）EMG測(cè)量由神經(jīng)刺激引起的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential CMAP），CAMP的振幅與激活肌纖維的數(shù)量直接相關(guān)，因此也與肌肉收縮力有關(guān)。EMG不僅僅適用于拇內(nèi)收肌，還可以用于監(jiān)測(cè)其他肌群[10]。EMG的優(yōu)點(diǎn)是受溫度影響小，不需要保持手部固定及暴露等。EMG監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉阻滯的局限性包括其對(duì)電子設(shè)備固有噪聲的敏感性，易受到肌肉運(yùn)動(dòng)偽影、由心臟電活動(dòng)產(chǎn)生的心電圖偽影以及電磁和射頻輻射的干擾[11]。目前便攜式的肌電描記監(jiān)測(cè)設(shè)備還在研發(fā)中，并未運(yùn)用于臨床;②肌音描記法 （Phonomyography PMG）PMG的原理是肌纖維的側(cè)向運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生低頻聲音，這些低頻聲音可以使用特殊設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)并轉(zhuǎn)化為電信號(hào)[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道PMG設(shè)備被集成于麻醉閉環(huán)系統(tǒng)中并成功用于監(jiān)測(cè)喉部肌肉和降眉肌[13]。但目前PMG設(shè)備并未推廣至臨床。③壓電描記法 （Compressomyography CMG）：CMG監(jiān)測(cè)設(shè)備由一個(gè)神經(jīng)刺激器單元、一個(gè)連接到球囊的壓力傳感器、一個(gè)壓力監(jiān)測(cè)單元和一個(gè)數(shù)據(jù)處理單元組成。刺激尺神經(jīng)引起手部肌肉收縮，手部肌肉收縮的力量通過兩條塑料帶傳遞到球囊，從而保證了每一次收縮時(shí)力的均勻分布于球囊，使球囊均勻變形。氣球內(nèi)的壓力變化可以用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)變壓力傳感器來(lái)測(cè)量，傳感器的輸出與壓力變化成比例的電壓信號(hào)。CMG是一項(xiàng)新型技術(shù)，目前報(bào)道較少。CMG使用方便，校準(zhǔn)簡(jiǎn)單，受外界影響小[14]，似乎是一項(xiàng)十分有前景的技術(shù)，目前CMG還未被應(yīng)用于臨床。④袖帶壓力監(jiān)測(cè) （Cuff Pressure Modality）袖帶壓力監(jiān)測(cè)模式依賴于一個(gè)經(jīng)改造的非侵入性血壓監(jiān)測(cè)儀，集成在血壓袖帶內(nèi)表面的刺激電極是用來(lái)刺激肱骨部位的臂叢神經(jīng)分支[15]。由神經(jīng)刺激引起的上臂肌肉的大幅度收縮，在輕微膨脹的血壓袖帶中產(chǎn)生壓力變化，由監(jiān)視器進(jìn)行檢測(cè)分析[16]。該技術(shù)暫時(shí)未被推廣于臨床，其可靠性還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。

4、小結(jié)

肌松殘余發(fā)生率高，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足且重視程度不夠，肌松監(jiān)測(cè)儀在臨床的使用也因此受到諸多限制。麻醉醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)這方面的認(rèn)識(shí)以更精準(zhǔn)的實(shí)施麻醉管理。目前的各種肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)均存在相應(yīng)的局限性，研發(fā)更加理想的肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)還需要科研人員的努力。

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作者簡(jiǎn)介：周玲（1995-），住院醫(yī)師，碩士在讀，主要從事肌松管理研究;E-mail：15297132056@163.com。

通訊作者：李曉霞;E-mail：300465@hospital.cqmu.edu.cn。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院?重慶?400010