努力構(gòu)建大病保險(xiǎn)新機(jī)制 切實(shí)保障大病患者病有所醫(yī)

王運(yùn)柏

習(xí)近平同志在黨的十九大報(bào)告中明確提出：“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度?！弊鳛槭≌睂贆C(jī)構(gòu)，新組建的湖南省醫(yī)療保障局要貫徹落實(shí)好黨的十九大精神，認(rèn)真履行省委、省政府賦予的職能職責(zé)，就必須著力解決醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，更好保障病有所醫(yī)。圍繞解決大病醫(yī)療保障問(wèn)題，湖南從2016年起全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，一定程度上減輕了大病高額醫(yī)療費(fèi)用患者的負(fù)擔(dān)，緩解了因病致貧返貧，但也存在政策機(jī)制方面的一些問(wèn)題和不足。要進(jìn)一步鞏固完善大病保險(xiǎn)制度，加快形成政策更完備、承辦更高效、保障更精準(zhǔn)、服務(wù)更優(yōu)化、監(jiān)管更有力的大病保險(xiǎn)運(yùn)行新機(jī)制，不斷提高大病患者醫(yī)療保障水平，助推“健康湖南”建設(shè)。

做好大病保險(xiǎn)政策優(yōu)化新安排

瞄準(zhǔn)“健康湖南2030”規(guī)劃，進(jìn)一步做好制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化大病保險(xiǎn)政策體系。一是推進(jìn)大病保險(xiǎn)全覆蓋。目前城鄉(xiāng)普通居民已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋。下一步要健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，探索完善城鎮(zhèn)職工的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以加快建立全民基本醫(yī)保為支撐、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為依托、其他醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障模式。二是加快大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上推進(jìn)大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌已成為共識(shí)。要抓緊建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，實(shí)行省級(jí)調(diào)劑與預(yù)算管理相結(jié)合的統(tǒng)籌模式，力爭(zhēng)到2020年建立醫(yī)?；鹫{(diào)劑平衡機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)和可持續(xù)能力。三是統(tǒng)一規(guī)范大病保險(xiǎn)政策。細(xì)化完善大病保險(xiǎn)“七個(gè)統(tǒng)一”的政策措施，清理與省級(jí)不相符的地方政策，建立全省大病保險(xiǎn)政策統(tǒng)一實(shí)施、地方政策報(bào)省級(jí)備案審查的機(jī)制。

提升大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦新效能

進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)“政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、政商合作、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的機(jī)制，破除政策壁壘，增強(qiáng)運(yùn)行效果。一是激發(fā)承辦活力。以上一年度大病患者及醫(yī)療費(fèi)用狀況為測(cè)算基數(shù)，健全大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。明確合同期內(nèi)因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致的虧損由政府承擔(dān)，籌資定價(jià)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的虧損由政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分擔(dān)。二是提高承辦效率。強(qiáng)化合同管理，用精算技術(shù)確定大病保險(xiǎn)保費(fèi)與保險(xiǎn)責(zé)任，規(guī)范大病保險(xiǎn)合同簽約及結(jié)算時(shí)限，加快大病保險(xiǎn)保費(fèi)撥付和賠付進(jìn)度。充分授權(quán)保險(xiǎn)公司參與監(jiān)督醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)審核控費(fèi)成效顯著的公司適當(dāng)激勵(lì)，形成控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。三是拓展承辦功能。鼓勵(lì)商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)拓寬“保障+健康”的服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)地方將承辦費(fèi)率或者結(jié)余返還與控制大病發(fā)生率及大病醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，使之真正起到改善參保人員健康狀況的作用，以降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保資金。

落實(shí)大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障新舉措

在全面落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕67號(hào)）基礎(chǔ)上，聚焦大病人群精準(zhǔn)發(fā)力，逐步提高大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障水平。一是適度提高籌資和待遇水平。在提高基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)籌資比重，合理調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例和封頂線，保持籌資與待遇水平相一致。二是適時(shí)調(diào)整擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍。2016年起，湖南通過(guò)省級(jí)談判方式，將治療重大疾病臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴的特殊藥品由16種擴(kuò)大到33種，并納入大病保險(xiǎn)支付范圍，取得了比較好的效果。下一步要在精算平衡的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一調(diào)整擴(kuò)大藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材目錄等大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，有效降低患者的自付費(fèi)用。三是加大貧困人口的精準(zhǔn)保障力度。全面落實(shí)大病保險(xiǎn)“一降低、兩提高”的扶貧傾斜政策（降低貧困人口大病保險(xiǎn)起付線50%、在原有報(bào)銷基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)、提高年度封頂線到30萬(wàn)元），進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保扶貧和醫(yī)療扶貧政策措施，提高貧困人口的精準(zhǔn)保障效果。

推進(jìn)大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)新模式

加強(qiáng)經(jīng)辦管理、公共服務(wù)體系和信息化建設(shè)，切實(shí)為大病患者提供優(yōu)質(zhì)、方便、快捷的結(jié)算補(bǔ)償服務(wù)。一是加快“一張網(wǎng)”建設(shè)。依托“大醫(yī)?！毙畔⑵脚_(tái)，加快構(gòu)建具有結(jié)算、支付、預(yù)警、控制和分析等功能的大病保險(xiǎn)管理服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信息和保障政策的互聯(lián)互通。二是完善“一站式”結(jié)算。2018年8月起，湖南實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠保、醫(yī)院減免、財(cái)政兜底等綜合保障扶貧的“一站式”結(jié)算，貧困人口實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到85%以上，“看病難、看病貴”的問(wèn)題得到明顯改善。下一步，要實(shí)現(xiàn)跨省和省內(nèi)“一站式”結(jié)算，提升出院“一站式”結(jié)算比例，促進(jìn)大病保險(xiǎn)患者及時(shí)獲得賠付。三是實(shí)行“一體化”服務(wù)。實(shí)施以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為制約的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理辦法和服務(wù)評(píng)價(jià)體系，督促商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)品質(zhì)。

形成大病保險(xiǎn)有效監(jiān)管新格局

醫(yī)療保障“三分政策，七分管理”。要強(qiáng)化大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行監(jiān)管，加快形成全面有效的監(jiān)管新格局。一是規(guī)范監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。要把解決問(wèn)題的程度（即是否基本解決了重特大疾病患者“因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)）、節(jié)約醫(yī)保資源的程度（即運(yùn)行成本高低）、方便患者的程度（即患者滿意度），作為大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管的重要考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。二是嚴(yán)格全程監(jiān)管。加強(qiáng)專業(yè)資質(zhì)準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)監(jiān)控，強(qiáng)化承辦資質(zhì)管理“硬約束”。會(huì)同財(cái)政、銀保監(jiān)部門加強(qiáng)監(jiān)督考核，并將監(jiān)督考核結(jié)果與大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率、大病保險(xiǎn)結(jié)余資金獎(jiǎng)勵(lì)、大病保險(xiǎn)招標(biāo)承辦資質(zhì)等掛鉤。三是加強(qiáng)智能監(jiān)管。充分利用醫(yī)保智能審核、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，定期調(diào)度大病保險(xiǎn)基金結(jié)算、項(xiàng)目收支、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)等情況，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行分析和預(yù)警監(jiān)測(cè)能力。

（作者系湖南省醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)）