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    化痰解毒法治療甲狀腺相關(guān)性眼病探討*

    2016-04-05 20:46:34潘拓方高天舒
    陜西中醫(yī) 2016年3期
    關(guān)鍵詞:浙貝母夏枯草眼病

    潘拓方 高天舒

    遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032)

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    化痰解毒法治療甲狀腺相關(guān)性眼病探討*

    潘拓方高天舒△

    遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032)

    摘要目的:探討化痰解毒法治療甲狀腺相關(guān)性眼病的機(jī)理和運(yùn)用。方法:甲狀腺相關(guān)性眼病屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”或“魚睛不夜”或“狀如魚胞征”等范疇,在疾病發(fā)展過程中痰毒既是病理產(chǎn)物又是新的致病因素。甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)病機(jī)為痰毒蘊(yùn)結(jié)眼絡(luò),故在辨證論治基礎(chǔ)上采用化痰解毒法治療TAO,可以使病情緩解。結(jié)論:痰毒貫穿TAO發(fā)病始終,故提出化痰解毒法治療TAO,具有臨床價(jià)值。

    主題詞 甲狀腺疾病@化痰解毒法眼疾

    甲狀腺相關(guān)性眼病 (Thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是常見的眼眶疾病,其發(fā)病率在成年人眼眶病中占首位,常常被認(rèn)為是一種由多種因素造成的,且與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫病,又稱“內(nèi)分泌突眼”?;颊叱R匝矍蚝蠹把劭糁車M織的大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、黏液性水腫以及結(jié)締組織增生性病變?yōu)樘卣鱗1]。TAO除了發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的Grave’s眼病,少數(shù)也可發(fā)生在甲狀腺功能減退(橋本甲狀腺炎)和功能正常者。青中年及老年人均可發(fā)生,好發(fā)于男性,多累及雙眼。TAO臨床表現(xiàn)除眼球前突外,尚可見眼瞼疼痛紅腫或球結(jié)膜充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降等?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病長(zhǎng)期療效不確定,治療后易復(fù)發(fā),并且存在發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)中藥治療TAO很有優(yōu)勢(shì),可以明顯改善臨床癥狀,緩解病情。

    1中醫(yī)對(duì)于甲狀腺相關(guān)性眼病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為TAO屬“鶻眼凝睛”或“魚睛不夜”或“狀如魚胞征”等范疇。鶻眼凝睛又稱鶻眼凝睛外障,表現(xiàn)為眼珠逐漸脹硬突起,如鶻鳥之眼紅赤凝視,不能轉(zhuǎn)動(dòng)。魚睛不夜表現(xiàn)為患者睡覺時(shí)上下眼瞼不能閉合,狀如魚眼之狀。狀如魚胞證表現(xiàn)為胞瞼腫脹,狀若魚胞。陳如泉[1]認(rèn)為本病病位在肝,與脾、腎相關(guān),發(fā)生多與情志變化有關(guān),突眼的病因病機(jī)為肝氣不舒、肝郁氣滯、肝郁火旺、肝郁脾虛,導(dǎo)致氣滯血瘀,痰濕瘀壅滯肝經(jīng),結(jié)于目窠而成本疾。痰、濕、瘀是本病主要的病理產(chǎn)物,病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。陳老將甲狀腺相關(guān)眼病分為: 肝火亢盛證:龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減; 脾虛濕阻證: 四君子湯合二陳湯加減; 肝腎陰虛證: 二至丸合杞菊地黃丸加減; 瘀血阻絡(luò)證: 桃仁紅花煎加減; 痰濁阻滯證: 二陳湯加減。劉喜明[2]將良性突眼 ( 亦稱單純型突眼或非浸潤(rùn)型突眼)辨證為肝陰不足,肝火上炎,予一貫煎加潛陽藥及養(yǎng)肝明目的藥物治療; 將惡性突眼分為無甲亢之突眼或發(fā)生于甲亢后之突眼,證屬脾虛濕聚,予二妙丸或五苓散加減; 合并甲亢之突眼,證屬肝膽火盛,予龍膽瀉肝湯加減; 甲亢后期之突眼,證屬肝腎陰虛,予杞菊地黃丸加減。

    2化痰解毒法治療TAO的機(jī)理2.1痰的內(nèi)涵痰是一種由于機(jī)體水液代謝障礙所生成的病理產(chǎn)物,其性稠濁。古語中痰通“淡”,泛指水一類的可以“淡蕩流動(dòng)”的物質(zhì)。痰有狹義和廣義之說,狹義之痰,指咳吐的痰液。廣義之痰,則除上述咳吐的痰液外,還應(yīng)包含只見其癥,不見其形的痰病。中醫(yī)家對(duì)痰的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn),《金匱要略·方論》曰“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。朱丹溪提出“實(shí)脾土,燥脾濕,是治痰之本法也”的治則。元代醫(yī)家王硅提出“百病皆生于痰”。楊仁齋 《仁齋直指方論》說:“痰之所以發(fā)動(dòng)者,豈無自而然哉。風(fēng)搏寒凝,暑煩濕滯以致諸熱蒸郁,咽食生冷煎煿……動(dòng)風(fēng)發(fā)氣等輩,皆能致痰也?!笨梢娞档男纬膳c外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸所傷等因素有關(guān)。痰為無形之邪,具有致病廣泛,變化多端之特性,故可以流竄全身各處而表現(xiàn)不同癥狀。

    現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為產(chǎn)生痰的根本原因是肺、脾、腎、三焦氣機(jī)功能失調(diào)。肺處上焦,主氣,司呼吸,通調(diào)水道;若肺失清肅,氣不得降,水液不能下輸膀胱,水津不布,留于肺而生痰。脾在中焦,主運(yùn)化水濕,升清降濁;若中焦運(yùn)化失司,氣機(jī)受阻,不能升清降濁而生痰。腎在下焦,調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的平衡;肺下輸膀胱的水液,必須依賴腎的氣化作用,才能排出體外,否則可變生痰。三焦是水液代謝的通道,主諸氣,而水液的疏布,必須借助氣的溫化、推動(dòng)作用,否則痰濁內(nèi)生。因此,痰的根本成因與肺、脾、腎、三焦氣機(jī)功能失常有關(guān);氣逆則痰生。縱觀歷代醫(yī)家治痰或調(diào)氣治痰,或從寒熱論治,或從虛實(shí)辨證,或從臟腑著法;其立法處方,或以行氣、散寒、清熱、宣肺降氣、健脾燥濕,溫腎化飲為主;或從痰為陰邪,易寒易熱之本性治療[3]。

    2.2痰毒的內(nèi)涵所謂“毒”,本質(zhì)就是對(duì)人體有害的物質(zhì)。蘊(yùn)痰日久則化毒,謂之痰毒。而痰毒為有形毒邪,是一種內(nèi)生毒邪?!短绞セ莘健氛f:“夫痰毒者,由肺臟郁壅,過飲水漿,積聚在于胸膈……皆由痰毒壅滯也?!边@是古籍中有關(guān)“痰毒”因機(jī)證治的最早記載。后世醫(yī)家對(duì)痰毒病證多有闡述,如《雜病源流犀·痰飲源流》說:“郁火凝結(jié),久成痰毒,宜先服舟車神佑丸,次服導(dǎo)痰湯?!彪S著各代醫(yī)家對(duì)痰毒的不斷研究,痰毒學(xué)說發(fā)展迅速。痰毒的產(chǎn)生不外乎情志不暢,飲食不當(dāng),外感暑濕,勞倦所傷致肺、脾、腎臟腑功能紊亂,而氣機(jī)郁滯,津液停蓄蘊(yùn)結(jié),聚液為痰,痰不能及時(shí)排出體外,蘊(yùn)積于體內(nèi)日久化毒,則為痰毒。痰毒既可內(nèi)伏漸蓄于體內(nèi)而成伏痰,又可依附于原邪氣而病甚蘊(yùn)毒。

    2.3甲狀腺相關(guān)性眼病病因病機(jī)導(dǎo)師認(rèn)為甲狀腺相關(guān)性眼病的中醫(yī)病因病機(jī)為情志不暢,肝氣上逆或肝郁化火化風(fēng)引動(dòng)伏痰,蘊(yùn)痰日久化毒,泛溢眼肌,肌肉腫脹而成TAO;痰毒浸潤(rùn)肉輪,久則化火,而見眼瞼紅腫疼痛;痰毒化火,火氣上沖,則結(jié)膜充血。情志不暢多為TAO發(fā)生的誘因。痰毒稽留于體內(nèi),不發(fā)病,如常人一樣。若情志不暢,肝失調(diào)達(dá),日久肝郁化火化風(fēng),火熱或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引動(dòng)伏痰,致痰毒阻眼絡(luò),眼球突出;痰毒阻眼絡(luò)日久化火,而見眼瞼紅腫疼痛、結(jié)膜充血?!兜は姆ā分杏涊d:痰隨氣升降,無處不到。凡是身體上中下有塊者,多為痰毒作祟??梢?,痰為無形之物,可以隨氣流竄全身,變化多端;痰毒為有形之物,凡突眼者皆有痰毒存在。痰毒是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物,又可同時(shí)作為重要致病因素致各種疾病,也是形成突眼最直接的原因。

    3化痰解毒法治療TAO的運(yùn)用本病的發(fā)生與痰毒密切相關(guān),結(jié)合本病病因病機(jī),故導(dǎo)師提出化痰解毒法治療TAO,輔以清熱、行氣、息風(fēng)、散結(jié)之法。臨床發(fā)現(xiàn)TAO患者除伴甲亢外,也有少數(shù)甲功正常或甲減。

    3.1TAO伴甲亢 (急性期)此類患者為情志失調(diào),肝郁化火,肝火上擾引動(dòng)伏痰,痰火壅滯眼絡(luò)所致,癥見突眼,眼瞼紅腫疼痛,結(jié)膜充血,伴急躁易怒,畏光多淚,口苦,雙手顫抖,消食善饑,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)有力。治療當(dāng)用清熱解毒,行氣化痰之法。常用龍膽瀉肝湯加減。常用藥物:龍膽草、車前子、梔子、黃芩、 柴胡、木通、澤瀉、甘草、當(dāng)歸、生地等。導(dǎo)師臨床在辨證基礎(chǔ)上加用浙貝母、法半夏等以加強(qiáng)化痰解毒之功。

    3.2TAO伴甲功正常(緩解期)此類患者為情志不舒,肝郁氣滯,痰氣互結(jié)于目所致,癥見突眼,眼瞼腫脹伴目眩,胸痞納呆,舌淡紅,苔白膩,脈滑。治療當(dāng)用化痰解毒,行氣散結(jié)之法。多用逍遙散和二陳湯加減。常用藥物:當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、薄荷、茯苓、半夏、陳皮、炙甘草、生姜等。導(dǎo)師臨床在辨證基礎(chǔ)上加入膽南星、白芥子、浙貝母、山慈菇、夏枯草以加強(qiáng)化痰散結(jié)之力。若患者胸痞納呆可加入佛手、香櫞以加強(qiáng)疏肝理氣之效。

    3.3TAO伴甲減(緩解期)此類患者為TAO日久,脾虛痰濕所致,癥見突眼,眼瞼浮腫,上瞼下垂伴頭暈?zāi)棵?,失眠心悸,胸悶納少,乏力身重,舌質(zhì)淡胖有齒印,苔膩,脈濡或緩。治療當(dāng)以行氣散結(jié),益脾化痰為原則。常用二陳湯合四君子湯加減。常用藥物:半夏、陳皮、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草等。導(dǎo)師臨床在辨證基礎(chǔ)上加入膽南星、白芥子兩味藥以加強(qiáng)化痰解毒之效。對(duì)于伴有眼瞼下垂者,可加黃芪、升麻、桔梗;患者若胸脅痞悶,可加郁金、枳殼、香附。由于痰火壅滯眼絡(luò),TAO伴甲亢者熱象表現(xiàn)明顯,故以清熱散結(jié),化痰解毒為主;TAO伴甲功正?;虬榧诇p患者,患病日久,臟腑虧虛,痰毒阻絡(luò)明顯而熱象已消失,故以行氣健脾,化痰解毒為主。

    4化痰解毒中藥的現(xiàn)代藥理研究半夏、夏枯草、白芥子、浙貝母、膽南星均為導(dǎo)師常用化痰解毒中藥,這幾味中藥依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究發(fā)展,均有一定的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用,提高了臨床療效,緩解病情發(fā)展。有研究表明半夏有糖皮質(zhì)激素樣作用,半夏總生物堿對(duì)多種炎癥模型均有明顯的對(duì)抗作用[4]。夏枯草中針對(duì)免疫抑制和抗炎作用的活性成分主要包括迷迭香酸、熊果酸、2琢-羥基熊果酸等,其中熊果酸的抗炎活性最強(qiáng)[5]。夏枯草對(duì)早期炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用,其抗炎效應(yīng)與糖皮質(zhì)激素的合成、分泌加強(qiáng)有密切關(guān)系,另外也能將外周血T淋巴細(xì)胞亞群值上調(diào)[6]。又有研究顯示夏枯草、浙貝母提取物對(duì)體外培養(yǎng)的TAO眼眶成纖維細(xì)胞有與地塞米松類似的抑制作用,且夏枯草作用強(qiáng)于浙貝母[7]。浙貝母有鎮(zhèn)咳、袪痰、鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤、松弛平滑肌等功效[8]。法半夏有鎮(zhèn)咳、祛痰、解毒抗炎、抗?jié)?、抗腫瘤、抗真菌等作用。多種炎癥動(dòng)物模型予半夏總生物堿均有明顯的對(duì)抗效果[9]。白芥子具有抗炎鎮(zhèn)痛、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、抗腫瘤作用[10]。研究表明夏枯草具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌、循環(huán)系統(tǒng)的作用、降血糖、抗病毒、抗腫瘤等作用[5]。南星現(xiàn)代藥理研究表明主要含有生物堿、甾醇、氨基酸、凝集素、苷類等多種化學(xué)成分,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗心率失常、抗腫瘤、抗驚厥、祛痰等作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)這五種中藥經(jīng)現(xiàn)代藥理研究均有化痰、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤(免疫抑制)的功效,為改善TAO患者目突、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血等癥狀提供有利的理論基礎(chǔ)。

    5總結(jié)從古至今,中醫(yī)醫(yī)家對(duì)TAO的研究已取得一定的成果。陳教授和劉教授提出從肝論治TAO,臨床已取得明顯療效。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出從痰毒論治TAO,故應(yīng)用化痰解毒法治療TAO。TAO發(fā)病多因情志失調(diào),肝氣上逆或肝郁化風(fēng)化火,引動(dòng)體內(nèi)伏痰,致痰毒久蘊(yùn)眼絡(luò),痰毒化火,火氣上沖,癥見眼球突出、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血。導(dǎo)師認(rèn)為痰毒壅眼絡(luò)是發(fā)生本病的核心,故提出化痰解毒法治療TAO。臨床常見TAO患者伴甲亢、伴甲功正常、伴甲減,均可采用化痰解毒法治療,在辨證辨病基礎(chǔ)上常常加入浙貝母、膽南星、法半夏、白芥子、夏枯草等以加強(qiáng)化痰解毒之功[12-13]。這類藥的現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了導(dǎo)師的想法,它們具有免疫抑制、抗炎、鎮(zhèn)痛、化痰等功效,為臨床應(yīng)用提供了夯實(shí)的理論依據(jù)。自古以來中醫(yī)講究未病先防的理念;素體痰濕盛者更易發(fā)生TAO,故TAO的預(yù)防很有意義。TAO易患人群平時(shí)可以適當(dāng)應(yīng)用化痰利濕之品,應(yīng)保持情緒舒暢樂觀,避免精神緊張,并注意休息。

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    (收稿2015-10-18;修回2015-11-30)

    通訊作者:△遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心內(nèi)分泌科(沈陽 110032)

    【中圖分類號(hào)】R581

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.030

    *遼寧省醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)(2010056)

    遼寧中醫(yī)藥大學(xué)青藍(lán)工程杏林優(yōu)才資助項(xiàng)目

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