異地就醫(yī)實時結算存在問題和指導意見探討

屈輝

一、引言

2016年的《政府工作報告》中提出要在全國范圍內開展基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算。異地就醫(yī)住院費用直接結算是指患者在參保地的國家平臺辦理轉診備案，持社?？ㄔ诋惖貙嵜凭歪t(yī)辦理住院登記時，出示社保卡，就醫(yī)地醫(yī)療機構辦理人院登記時讀取異地醫(yī)?？?，驗證參保人的備案信息，出院結算時，再次讀卡并通過國家平臺二次核實參保人信息并辦理實時報銷結算。經過兩年多的努力，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工程取得了重大突破。

二、北京市異地就醫(yī)直接結算階段性運行情況分析

從備案口徑統計，異地參保人向大城市知名三甲醫(yī)院集中轉診的情況非常明顯，本文選取北京市某著名?？迫揍t(yī)院，分別統計了2017年和2018年16個月份的異地就醫(yī)直接結算住院患者人數，和兩個年度下半年的五個月份的異地就醫(yī)患者人數和醫(yī)療費用中醫(yī)?；鹬Ц督痤~，分析異地就醫(yī)的發(fā)展趨勢。

從圖1中可以看出，在2017年剛開始實施異地就醫(yī)直接結算的7月和8月，單月結算數量少，平均到單日結算數都是個位數，占比很小，使用異地醫(yī)保卡的患者非常少。在經歷了2017年尤其是6月份開始的“百日攻堅戰(zhàn)”后，2017年底的四個月，人數有所增加，同年從8月份到9月份工作日天數相當，人數增加了一倍;從10月份到11月份人數又將近增長一倍。2018年的3月后，異地就醫(yī)直接結算的人數各月都達到四位數，不到一年時間，從單月結算38人到單月結算一千多人，跨省異地就醫(yī)直接結算人數增長迅猛。

從圖2中的數據更可以自1見看出，2017年從7月到11月，異地就醫(yī)患者1925人，同時期的2018年度，人數增加到10053人，增長了四倍多，患者費用中醫(yī)保基金支付金額也相應增加了五倍多。異地就醫(yī)人群的流入加大了大城市重點醫(yī)院的經辦壓力和風險，對相關管理能力也形成了挑戰(zhàn)。因此分析其中還存在的問題，并探討可以在哪些地方繼續(xù)改進非常有必要。

三、異地就醫(yī)存在的問題

（1）備案審批手續(xù)繁瑣

參保人異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣，需要醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構的審批蓋章，部分地方還需要村委會、居委會、工作單位的審批蓋章，并且各省份辦理住院業(yè)務流程或相關規(guī)定不統一，一些地區(qū)的轉診規(guī)定缺乏權威性，導致操作困難。例如要求病人先到就醫(yī)地再次確診，開具診斷證明或住院登記證，再返回參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，對于偏遠地區(qū)，造成來回周轉的高額交通費用，和導致病人不能及時在異地住院治療。

（2）參保地和就醫(yī)地缺乏溝通渠道

異地就醫(yī)的費用結算較為復雜，需要參保地的醫(yī)保經辦機構和就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構共同參與，備案工作和結算工作在兩個不同省市進行，致使出現參保地制發(fā)補社保卡、網絡動態(tài)維護、未及時上傳結算數據等情況，就醫(yī)地不能及時知道問題情況，和了解參保地的維護進度。此外，在就醫(yī)地醫(yī)院已為異地參保人辦理異地結算工作后，出現治療過程中漏記多記費用的情況，需辦理退費重新結算，經常遇到結算問題，卻缺乏與參保地的經辦機構良好的溝通渠道和有效的溝通機制。

（3）缺乏需要門診長期治療患者的異地報銷政策

現階段的異地就醫(yī)實時結算僅限住院發(fā)生的費用，門診治療發(fā)生的檢查和手術費用均不能報銷，對于慢性特殊病例如腫瘤放化療、腎透析等需要持續(xù)門診治療的病人，此項規(guī)定的不合理尤其突出。導致本可以門診治療的病人，要求住院治療，造成了三甲醫(yī)院的相關科室床位周轉壓力，和住院導致的醫(yī)?；鹄速M。

（4）缺乏對農村異地就醫(yī)人群的幫扶指導

2017年的人口統計，我國農村常住人口有5.77億，占總人口比重的41.48%。部分省市已經實施了新農合的醫(yī)療手冊向醫(yī)療保障卡的醫(yī)保改革，還未實施的省份也在推進醫(yī)療保障卡在農村的改革。有了醫(yī)療保障卡，農村人口也可以到異地就醫(yī)直接結算，但我國農村人口中患病主要群體的中老年人受教育程度普遍較低，有些識字都非常有效，因為缺乏專人指導，造成對轉診政策了解不足，抱怨需要跑幾個部門的轉診備案流程復雜。

四、對策與建議

（1）簡化備案手續(xù)，優(yōu)化備案流程

備案工作是開展跨省異地就醫(yī)工作的前提，簡化備案手續(xù)，優(yōu)化備案流程，并確保備案信息的及時性和準確性是促進異地就醫(yī)更好發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。在“互聯網+醫(yī)?！笨焖侔l(fā)展的今天，推行網上備案，是異地就醫(yī)直接結算工作的有效措施，我國現行的異地結算系統中有兩個信息庫，一是接人國家直接結算平臺的醫(yī)院信息庫，二是全國登記了異地就醫(yī)備案的人員信息庫?，F階段這兩個庫對參保人只提供信息查詢的功能，異地就醫(yī)備案的人員信息庫維護工作由參保地的醫(yī)保經辦機構負責，導致了就醫(yī)人員必須到醫(yī)保經辦機構現場辦理。推進網上備案工作，由需要轉診的病人網上上傳信息，醫(yī)保經辦機構負責信息審核，免去往返參保地就醫(yī)地辦理異地備案手續(xù)的過程，促使異地就醫(yī)更為便捷。對異地安置的參保人員，推行異地安置人員庫，免去在安置地就醫(yī)需要重復回參保地備案登記的過程。

（2）加強參與地和就醫(yī)地醫(yī)療機構的溝通

異地就醫(yī)患者，在住院登記和出院結算時，平臺經常出錯，并且錯誤原因五花八門，有時重新嘗試幾次或隔天嘗試后才能完成登記操作，重復操作增加了就醫(yī)地醫(yī)院工作人員的結算工作量。各地要優(yōu)化異地結算信息系統，提高信息系統的穩(wěn)定性。備案地的醫(yī)保結算系統出現問題，要及時反饋給就醫(yī)地的醫(yī)療機構，并且在恢復結算系統的功能時及時再次通知。例如參保地可以通過短信下發(fā)至就醫(yī)人員備案時預留的手機號，就醫(yī)人員再及時反應至就診醫(yī)院，并且參保地要預留聯系方式，方便異地轉診人員和就診醫(yī)院遇到結算問題，能夠及時雙向溝通。

（3）推行特殊慢性病患者異地門診治療費用實時報銷

為減輕患大病的參保人群的就醫(yī)負擔，解決異地就醫(yī)只有住院費用可以報銷的問題，對于患治療周期長，費用高的特殊慢性病患者，一些醫(yī)院推出了每次一天，反復住院的一日住院政策。但每日住院出院手續(xù)重復，對各大醫(yī)院的住院結算工作造成很大壓力，同時備案審批重復，也給患者造成了不必要的負擔。推行異地就醫(yī)門診特殊病種申報審批工作，將異地患者患惡性腫瘤需放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥等9類大病的門診醫(yī)療費用納入統籌基金支付范圍。一次登記，一年有效，切實服務于參保人員，使得患有特殊病種的參保人員到異地就醫(yī)，特殊病種門診費用可享受到住院醫(yī)療費用報銷待遇。減輕特殊病患者負擔，并緩解重點三甲醫(yī)院住院床位緊張問題。

（4）對農村人口異地就醫(yī)提供專業(yè)指導

隨著我國農民收入水平逐年上升，農村人口患重大疾病，如果當地的醫(yī)療資源難以滿足農民的就醫(yī)需求時，到具有優(yōu)質醫(yī)療資源的大城市看病的欲望越來越強烈。為此，加J決落實新農合醫(yī)保手冊變更城鎮(zhèn)社?？ǎ瓿沙青l(xiāng)居民統一持卡就醫(yī)的整合，是方便農村人口外地就醫(yī)的基礎。將城鎮(zhèn)醫(yī)保經辦體系的成果向農村延伸，對已經持有城鄉(xiāng)居民社保卡的病人外地就醫(yī)簡化審批環(huán)節(jié)，縮短辦理周期。優(yōu)化審批程序，在村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以設立異地就醫(yī)專業(yè)指導人員，并積極發(fā)揮現有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的宣傳工作，對農村人口需要辦理異地就醫(yī)，知道找誰，知道找哪進行耐心指導。

五、結語

異地就醫(yī)實時結算作為社會發(fā)展、醫(yī)療水平和群眾需求提高的產物，是解決我國醫(yī)療資源配置不平衡，大城市醫(yī)療資源豐富，中小城市醫(yī)療資源匱乏的有效方式。也符合參保人員對異地就醫(yī)的期盼。但隨著異地就醫(yī)實時結算的推行，一方面加大了大城市醫(yī)院的就醫(yī)結算工作量，另一方面對各地建立合理的轉診制度和程序也提出了挑戰(zhàn)，異地就醫(yī)實時結算要向制度化，高效化，透明化，穩(wěn)定化發(fā)展。