基于醫(yī)院內(nèi)部控制要求的退費管理

陶喆 張海斌

文章基于內(nèi)部控制理論，分析醫(yī)療退費的原因，針對醫(yī)療退費過程中常出現(xiàn)的問題提出了改進(jìn)方案，為優(yōu)化退費流程、加強(qiáng)門診退費管理風(fēng)險防控提出了改進(jìn)措施。

醫(yī)院內(nèi)部退費管理是醫(yī)院對于收入進(jìn)行有效控制的主要手段之一，同時也是進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部管理的重難點問題。最近幾年來，在我國的醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)了多起涉及收入貪污的刑事案件，在這當(dāng)中大部分都是醫(yī)院內(nèi)部收費員串通一氣，偽造醫(yī)院收據(jù)，利用惡意的退費方式來進(jìn)行資金的騙取，為此我國大多數(shù)具有一定規(guī)模的醫(yī)院，其巡查、審計等都要求醫(yī)院加大對于醫(yī)院退費的內(nèi)部管理力度。此外，隨著醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的不斷升級與應(yīng)用，使得醫(yī)院的退費流程及形式也發(fā)生巨大的改變。在這種情況下，醫(yī)院內(nèi)控的管理模式與手段如果未能得到及時的更新與提升，極易導(dǎo)致退費階段出現(xiàn)巨大的管理漏洞。

一、醫(yī)療退費概況

關(guān)于醫(yī)療退費的環(huán)節(jié)，依據(jù)所進(jìn)行的地點進(jìn)行分類有：門診、急診、住院等等。由于住院退費與醫(yī)療保險單位有著非常緊密的關(guān)聯(lián)，對于執(zhí)行方式、操作流程等方面有著非常嚴(yán)格的管理與控制，退費過程中出現(xiàn)問題的幾率不高;但是，門診與急診退費的情況較多，與科室之間的關(guān)系非常復(fù)雜，具有多種突發(fā)狀況，是醫(yī)院退費出現(xiàn)問題的高發(fā)地帶。

二、醫(yī)療退費的原因

究其退費原因，是多樣化的，退費的發(fā)生會造成醫(yī)院收入的減少，只有嚴(yán)格退費制度、完善退費流程，從源頭上加強(qiáng)退費管理，才能避免退費漏洞、黑洞，進(jìn)一步提高醫(yī)院收入管理水平，保障醫(yī)院收入的持續(xù)穩(wěn)定健康流入。

門診退費成因可歸納為以下幾方面：

（一）內(nèi)部原因：

1.患者候診等待時間長，或者預(yù)約手術(shù)、檢查等項目時間較長，患者自我感覺時間成本太大，要求退費;

2.部分藥品在連續(xù)使用過程中出現(xiàn)藥房短缺，醫(yī)生調(diào)整處方導(dǎo)致退費;

3.醫(yī)療設(shè)備突發(fā)故障，因檢修而影響診療引起退費;

4.電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)收費成功，但收費打印機(jī)故障，不打印或打印不清造成退費。

（二）外部原因：

1.患者病情描述誤導(dǎo)預(yù)檢人員，造成掛錯科室，導(dǎo)致退費;

2.隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，病患對于醫(yī)療診治知識掌握水平的不斷提升，特別是一些慢性病患者，對其用藥及診療方式非常了解，常常會對醫(yī)生所提出的檢查、藥品存在懷疑的情況，從而造成已完成付費的業(yè)務(wù)需要進(jìn)行退費處理;

3.醫(yī)生與患者對病情的認(rèn)識不一致，患者對開具的檢查或藥品存在異議，導(dǎo)致退費;

4.患者因治療過程中病情發(fā)生變化，或因過敏、用藥反應(yīng)等原因不能進(jìn)行相關(guān)檢查，或患者體內(nèi)存在金屬類醫(yī)用材料不適合核磁共振檢查等，已付費項目需作相應(yīng)的退費處理;

5.患者對醫(yī)生實施的手術(shù)或治療等項目效果不滿意，醫(yī)患之間產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，需要退費。

（三）系統(tǒng)原因：

1.因醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障，患者先是自費繳費，等醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后再更改為醫(yī)保繳費，需將原先的自費發(fā)票作退費處理;

2.醫(yī)院收費管理系統(tǒng)當(dāng)中某些功能板塊未能充分發(fā)揮其作用，在記賬的過程中無法及時給出藥品的具體庫存量、多項目的總計等，這些問題必須在具體的實踐過程中進(jìn)行調(diào)整與完善。

（四）人為原因：

1.醫(yī)生多開或是錯開醫(yī)療項目，患者已交費的處方需要退費處理;

2.收款員在收費時出現(xiàn)差錯導(dǎo)致退費，如打錯姓名、醫(yī)藥檢查費項目、數(shù)量、金額、執(zhí)行科室等信息;

3.藥師無序擺放藥品，使得臨近或超過保質(zhì)期的藥物發(fā)放至患者手中，導(dǎo)致退費。

三、醫(yī)療退費流程及退費過程中常出現(xiàn)的問題

因為患者的病情與門診的服務(wù)過程都存在著一定的復(fù)雜性與差異性，再加之醫(yī)院工作人員與患者的自身參與，從而造成醫(yī)院的門診退費是在所難免的，并且其數(shù)額也在不斷的增加。對于退費業(yè)務(wù)的處理，不但消耗了醫(yī)護(hù)工作者的大量體力和時間，同時還要求醫(yī)院為此單獨設(shè)立工作窗口及專項人員處理相關(guān)的退費工作，從而增加了醫(yī)院的運行資金投入;如果處置不當(dāng)，還會導(dǎo)致醫(yī)患問題的產(chǎn)生，從而影響到醫(yī)院的治療環(huán)境和醫(yī)院的自身形象;在這過程中，因醫(yī)院內(nèi)部對于退費環(huán)節(jié)的管控力度相對較弱，極易導(dǎo)致一些醫(yī)護(hù)人員通過退費漏洞謀取醫(yī)院的財產(chǎn)，從而提升了醫(yī)院財政管控風(fēng)險。對于門診退費的管控，是醫(yī)院財務(wù)及收入管理的關(guān)鍵部分，這對減少門診退費概率、節(jié)省人力資源、提高患者滿意度等方面有著極其重要的實際意義。為盡可能地減少退費，規(guī)避由此帶來的各種風(fēng)險，下面我們先從門診退費流程說起。

傳統(tǒng)的醫(yī)療退費的流程大致如下：首先，患者向醫(yī)生提出退費申請，醫(yī)生同意后簽字備注退費原因;如涉及相關(guān)醫(yī)技科室的，相關(guān)科室人員需審核退費項目是否執(zhí)行并簽字;其次，臨床科室或醫(yī)技科室相關(guān)負(fù)責(zé)人審核退費事項是否真實并蓋上退款章;再次，門診收費人員收回患者繳費時提供的檢查單據(jù)和收據(jù)等，涉及退部分藥品的，還應(yīng)收回藥房開具的退藥單，收費人員應(yīng)審核票據(jù)是否齊全、相關(guān)人員是否簽字;然后，收費人員在醫(yī)院his系統(tǒng)中作廢相應(yīng)的票據(jù)，將退款交給患者并由患者簽名確認(rèn);最后，收費人員將收回的票據(jù)和單據(jù)交給財務(wù)處稽核人員審核。

但在實際退費過程中常出現(xiàn)一些問題：1、制度規(guī)定退費需注明退款理由，實際上醫(yī)生往往僅簽名不寫原因;2、所有退單必須執(zhí)行個人和部門雙簽字，但患者往往在醫(yī)生簽字后就去收費處退款了;3、患者因在醫(yī)生、藥房、收費處、治療室等多處往返，不慎遺失檢查單據(jù)或收據(jù)。前兩個問題解決的辦法比較簡單，而醫(yī)療收據(jù)及檢查單據(jù)等是辦理患者退費的最重要憑證之一，下面筆者想分兩種情況著重討論一下第三個問題的解決辦法。

第一種情形，只有收費收據(jù)，沒有其他原始單據(jù)時：由于相關(guān)檢查治療單據(jù)是醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)的單據(jù)，僅需相關(guān)醫(yī)生確認(rèn)患者未做檢查、化驗、治療后，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或授權(quán)代理人審核確認(rèn)就能辦理退費。

第二種情形，沒有原始收費收據(jù)，其他原始單據(jù)齊全時：由于無原始收費收據(jù)是不能辦理退費的，但患者并未享受到相應(yīng)的服務(wù)，在患者備好相關(guān)單據(jù)、相關(guān)醫(yī)生及科室簽名、身份證明原件等資料時可到收費處負(fù)責(zé)人處核實。經(jīng)財務(wù)審批后，可在原項目收費金額范圍內(nèi)更換為患者需要的其他服務(wù)項目。具體操作流程是：患者可先聯(lián)系醫(yī)生申請新的服務(wù)項目，但必須符合新申請的服務(wù)項目總金額不得高于原先退費項目的總金額。等新申請項目的手續(xù)辦妥后，收款員可以憑該患者未完成的相關(guān)原始單據(jù)、相關(guān)醫(yī)生及科室同意退費的簽名、身份證明原件及復(fù)印件等資料，在信息系統(tǒng)中檢索出相關(guān)收據(jù)，予以辦理替換成新項目的手續(xù)。在這個過程當(dāng)中值得我們關(guān)注的是，如果信息化管理系統(tǒng)已經(jīng)顯示科室已實行、項目已完成、藥品已發(fā)放的情況下，也就是在已完成醫(yī)療服務(wù)的情形下，信息化管理系統(tǒng)是沒有辦法進(jìn)行這種替換操作的。只能在醫(yī)療服務(wù)未進(jìn)行或未完全進(jìn)行的情況，才可以進(jìn)行替換操作。比如某病患要去門診退藥，這名病患必須在藥房打完退藥單據(jù)之后，才可以去收費處進(jìn)行替換操作。收款員將原項目在系統(tǒng)中選中后，執(zhí)行替換操作，替換為新的服務(wù)項目，生成一張內(nèi)部結(jié)轉(zhuǎn)單，新項目金額低于原項目的差額直接顯示為差額。收款員執(zhí)行完替換操作后，打印出內(nèi)部結(jié)轉(zhuǎn)單，蓋上內(nèi)部專用章，交于患者?；颊邞{內(nèi)部結(jié)轉(zhuǎn)單和磁卡去新的服務(wù)科室獲取服務(wù)。

四、優(yōu)化退費流程，加強(qiáng)門診退費管理風(fēng)險防控

在退費過程中，患者往往報怨： 交費容易，退費難，這也完全符合就醫(yī)人員方便快捷的心理需求。對此，在完善相關(guān)退費制度的前提下，為規(guī)范退費流程，加強(qiáng)內(nèi)部控制，降低財務(wù)風(fēng)險，特提出以下幾點措施：

（一）加強(qiáng)人員培訓(xùn)和崗位權(quán)限管理，提高風(fēng)險意識。人員管理是一項常抓不懈的工作，要想讓退費業(yè)務(wù)都朝著設(shè)計的流程去執(zhí)行，其實最關(guān)鍵的還是人員，只有每名收款員、醫(yī)務(wù)人員對退費業(yè)務(wù)都能有一個正確的認(rèn)識，心無貪欲，才能將醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)的退費風(fēng)險降到最低。加強(qiáng)對相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和思想教育，讓收款員不僅熟知有關(guān)退費業(yè)務(wù)的具體操作，還要時刻謹(jǐn)記什么事情該做什么事情不該做，不要一時糊涂，做出一些違反法律的事情，影響自己的職業(yè)生涯，也給醫(yī)院帶來不良影響。對于醫(yī)務(wù)人員也要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的操作流程，減少開單和處方的錯誤，減少病人因開具的處方不正確造成的退費。其次，崗位的設(shè)置應(yīng)該做到不相容職務(wù)的分離，對于醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)收款員的權(quán)限設(shè)置進(jìn)行歸集、審核和備案，確保收款員權(quán)限的設(shè)置不會造成風(fēng)險，對于一些崗位調(diào)整的人員應(yīng)該將原崗位設(shè)置的權(quán)限收回，然后進(jìn)行新崗位權(quán)限的設(shè)置。醫(yī)療收費科應(yīng)設(shè)立后臺管理員崗位，對所有的退費業(yè)務(wù)進(jìn)行審核。

（二）加大對于有關(guān)部門的管理力度，要求各部分嚴(yán)格按照相關(guān)制度進(jìn)行門診退費工作。有關(guān)科室必須進(jìn)行有效的配合，在退費的各個過程當(dāng)中經(jīng)手人必須對其退費的真實性進(jìn)行嚴(yán)格的核實，在沒有任何疑問的情況下蓋章認(rèn)可。與此同時，醫(yī)院中的各項檢查與醫(yī)治的單據(jù)必須交由專項人員管理，并開展歸納、保存等工作，從而避免被他人所非法占用。

（三）加速信息化管理系統(tǒng)升級，加大門診退費管理系統(tǒng)的管理力度。對于目前醫(yī)院門診收退系統(tǒng)所具有漏洞，尤其是退費系統(tǒng)中監(jiān)管難的問題，醫(yī)院必須增加信息化改造的資金投入，對目前所使用系統(tǒng)，尤其是門診系統(tǒng)開展全方位的升級工作，從而實現(xiàn)醫(yī)院對與門診退費的有效管理。除了需要對相關(guān)人員進(jìn)行明確的執(zhí)行權(quán)限、形成合理的工作牽制外，增設(shè)醫(yī)生申請退費模塊和退費確認(rèn)模塊，從而在某些程度上對于收費員的隨意退費行為進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?此外，還能夠通過增設(shè)人員的信息匹配及復(fù)核模塊，將退費系統(tǒng)與患者的身份認(rèn)證相融合，從而在系統(tǒng)上避免收費人員利用拾到的單據(jù)，進(jìn)行退費的操作風(fēng)險;另外，醫(yī)院的相關(guān)的督查人員必須進(jìn)行有效的介入調(diào)查工作，在后臺開展實時的監(jiān)控工作，對門診的退費問題開展隨機(jī)的抽取檢查工作，并在退費系統(tǒng)當(dāng)中導(dǎo)入有關(guān)程序，讓系統(tǒng)對大額退款進(jìn)行自動識別，并為督查人員提高問題信息，從而幫助管理人員在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題的所在。

五、結(jié)語

造成退費問題的原因有很多，退費情況的出現(xiàn)會在很大程度上降低醫(yī)院的總收入，唯有通過嚴(yán)格的管理機(jī)制、完備的退費程序，在退費的源頭上進(jìn)行有效的管理，才可以對退費過程中所存在的漏洞進(jìn)行有效的規(guī)避，從而有效提升醫(yī)院對于收入的管理能力，進(jìn)而保證醫(yī)院收入的穩(wěn)定性。在此方面，醫(yī)院必須加強(qiáng)對于門診退費的風(fēng)險管理，對于目前所有的問題，必須究其原因制定出相應(yīng)的管理對策，進(jìn)而對具體問題的進(jìn)行有效的解決，從而避免虛假退費的犯罪問題出現(xiàn)。（作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）