總額控制下醫(yī)保支付制度改革成果探討

楊翼帆　王淑慧　田惠

[摘要] 支付制度改革是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革，即是我國(guó)目前醫(yī)療體制改革的大方向，也是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系的必經(jīng)階段。近年來(lái)，全國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)都在積極探索醫(yī)保支付方式改革，并且在維護(hù)醫(yī)保資金安全、控制醫(yī)保資金不合理支出、保障醫(yī)?；颊吆戏?quán)益等方面均獲得積極成效。為保證有效的支付方式改革效果，有效的總額控制非常必要。該文通過(guò)對(duì)天津市某三甲醫(yī)院實(shí)施醫(yī)?？傤~控制前后重要指標(biāo)的對(duì)比情況，同時(shí)結(jié)合多項(xiàng)惠民醫(yī)保政策的出臺(tái)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金精細(xì)化管理水平提高因素的綜合影響，探討醫(yī)保支付制度改革成效。為醫(yī)保支付制度的更好實(shí)施提出合理化建議，同時(shí)為今后我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革提供理論參考和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn);支付制度;總額控制;病種付費(fèi)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（b）-0181-03

隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保資金費(fèi)用支出增長(zhǎng)迅速，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)非常重要的工作。而醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支出控制又是通過(guò)選擇合理的支付方式實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)保管理的核心內(nèi)容是醫(yī)保支付制度的改革，通過(guò)科學(xué)合理的支付制度改革可以調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，維護(hù)參保人員的醫(yī)療權(quán)益，推動(dòng)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L(zhǎng)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，支付方式改革是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

1? 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的發(fā)展歷程

2011年6月國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》〔2011〕63號(hào)文件，提出當(dāng)前醫(yī)療體制改革應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的總額控制，探索總額預(yù)付制，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革[1]。2012年11月，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)），提出的任務(wù)目標(biāo)是：所有統(tǒng)籌地區(qū)用兩年左右的時(shí)間開(kāi)展總額控制工作[2]。逐步建立健全“三醫(yī)”相互聯(lián)動(dòng)的管理體制，通過(guò)醫(yī)保改革工作的持續(xù)推進(jìn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

2015年5月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）規(guī)定，深化醫(yī)保支付方式改革，創(chuàng)新混合支付試點(diǎn)探索，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，在完善總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，建立多種付費(fèi)方式相結(jié)合模式。2017年6月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），指出在保持以醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算控制管理為基礎(chǔ)的同時(shí)，積極探索按病種付費(fèi)為主要形勢(shì)的多元化復(fù)合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。從單一的支付方式發(fā)展為按病種付費(fèi)、按DRG付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的局面，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的醫(yī)?？刭M(fèi)。

2? 從某三甲醫(yī)院總額控制探討醫(yī)保支付制度改革成效

天津市于2014年開(kāi)始試行醫(yī)保資金總額控制，從以前的按照項(xiàng)目付費(fèi)到如今醫(yī)?？傤~控制下開(kāi)展按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的支付方式。以天津市某三甲醫(yī)院總額控制前后3年數(shù)據(jù)為例，分析支付方式改革帶來(lái)的變化，以及國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)的醫(yī)保政策對(duì)于醫(yī)保資金及患者實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)的影響。

2.1? 總額控制實(shí)施后醫(yī)療費(fèi)用控制效果顯著

由表1可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年醫(yī)保申報(bào)總額不斷增長(zhǎng)，但人次均發(fā)生金額在總額管理后呈下降趨勢(shì)。經(jīng)分析，年總申報(bào)金額增長(zhǎng)是因?yàn)榉?wù)人次的增加以及新納入醫(yī)保的藥品、檢查化驗(yàn)造成的。人次均發(fā)生金額下降是因?yàn)橹Ц斗绞礁母锸棺≡夯颊叩馁M(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，體現(xiàn)出醫(yī)保支付方式改革的成效。

2.2? 總額控制實(shí)施后減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由表1可知，人次均申報(bào)金額自2015年開(kāi)始下降，2016年降至最低，2017年又開(kāi)始增長(zhǎng)。經(jīng)分析，由于2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的總額管理，2016年全市執(zhí)行取消藥品加成政策后補(bǔ)償機(jī)制不到位導(dǎo)致申報(bào)金額又有了明顯下降，2017年隨著醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整、談判藥品的納入、執(zhí)行2017版國(guó)家藥品目錄、新獲得醫(yī)保審批檢查化驗(yàn)項(xiàng)目增加等政策的推進(jìn)，患者的人次均申報(bào)金額明顯增長(zhǎng)，受以上因素的綜合影響，到2017年城職醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)率比2016年分別下降了7.4%和4.5%。通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用分析，得出總額控制后住院患者的次均發(fā)生金額減少、次均申報(bào)金額增加、達(dá)到了減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

3? 總額控制下支付制度改革的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1? 總額控制下支付制度改革的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 為醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行保駕護(hù)航? 近年來(lái)，隨著患者醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金支付的壓力也越來(lái)越大，部分地區(qū)甚至面臨醫(yī)保基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施總額控制可以保證醫(yī)保資金的可控性，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因一方面是由于醫(yī)保范圍的寬度與深度擴(kuò)大的合理因素，另一方面也有過(guò)度醫(yī)療、資源浪費(fèi)等不合理因素。因此，需要通過(guò)支付方式改革控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)中不合理部分，維護(hù)醫(yī)保基金的收支平衡，保障醫(yī)保制度的安全和可持續(xù)。而控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理就是對(duì)醫(yī)保資金實(shí)施總額控制。

3.1.2 倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身管理水平? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療費(fèi)用的控制者。在醫(yī)保基金實(shí)施總額控制的形勢(shì)下，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)?；鹕陥?bào)，有效壓縮醫(yī)療和管理成本，細(xì)化醫(yī)療支出，提高醫(yī)院管理的效率。同時(shí)在一定程度上也優(yōu)化了費(fèi)用結(jié)構(gòu)，使收費(fèi)更加規(guī)范化，降低了患者的實(shí)際費(fèi)用支出，也促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合國(guó)家醫(yī)改方針的計(jì)劃，通過(guò)加強(qiáng)自身管理能力，實(shí)行全成本核算，降低醫(yī)療成本，可有效協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系[3]。

3.1.3 為進(jìn)一步探索其他支付制度改革奠定基礎(chǔ)? 當(dāng)今醫(yī)改面對(duì)的主要問(wèn)題有不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、盲目擴(kuò)張式發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、嚴(yán)重不平衡的醫(yī)療資源配置等情況。全面實(shí)施總額控制可以保障醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)在醫(yī)?；鹂煽刂品秶畠?nèi)，從而維系制度的平穩(wěn)運(yùn)行。醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行又是進(jìn)一步推動(dòng)精細(xì)化復(fù)合式支付方式改革的基本條件，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體制改革中的基礎(chǔ)性作用。而其他支付方式（按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)）卻不具有控制總體醫(yī)療費(fèi)用的功能。因此，如果全面撇開(kāi)總額控制，醫(yī)療體制改革將面臨總的醫(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無(wú)法推行下去[4]。

3.2? 總額控制下支付制度改革的缺點(diǎn)

3.2.1 質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制不完善，合理服務(wù)無(wú)法保證? 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不完善，導(dǎo)致總體監(jiān)管效力較弱。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算超標(biāo)時(shí)，為控制基金消耗可能會(huì)推諉危重醫(yī)保病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致出現(xiàn)年底突擊控費(fèi)的現(xiàn)象，造成惡劣的社會(huì)影響。

3.2.2 總額指標(biāo)的預(yù)算和分配難度較大? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以市政府批準(zhǔn)的年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，預(yù)留一定比例作為調(diào)劑和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金后，剩余作為年度基金支出預(yù)算總額。再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和費(fèi)用類別測(cè)算，按照“比重分配”原則分配產(chǎn)生各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。但并沒(méi)有考慮如人口老齡化、治療方法創(chuàng)新、?？菩歪t(yī)院治療特色、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大等相關(guān)因素影響。由于總額指標(biāo)預(yù)算和分配的測(cè)算體系和方法相對(duì)單一，測(cè)算結(jié)果欠合理，造成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)指標(biāo)額度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求存在差異，影響了總額控制的實(shí)施，未能體現(xiàn)總額控制的初衷[5]。

3.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展受到了限制? 公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收人主要用于支付醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用、管理費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)院為了更好的發(fā)展還要購(gòu)買先進(jìn)設(shè)備技術(shù)、研究新的治療方案和培養(yǎng)引進(jìn)人才?？傤~控制實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保資金控制的主體，由于總額超支而產(chǎn)生的損失都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)量增長(zhǎng)導(dǎo)致的總額超標(biāo)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)，所以醫(yī)院收治的患者越多，醫(yī)院的虧損就越大，直接影響了醫(yī)院的收人和醫(yī)務(wù)工作者的積極性，長(zhǎng)此以往也會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)科建設(shè)的投人，制約了技術(shù)更新，降低了醫(yī)院學(xué)科的發(fā)展[6]。

4? 支付方式改革的建議

4.1? 堅(jiān)持總額控制為支付方式改革的基礎(chǔ)

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障的特點(diǎn)可知，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付實(shí)行總額控制較為適合。全面實(shí)施總額控制是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和前提，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度如果跟不上醫(yī)保資金的支付時(shí)，會(huì)出現(xiàn)支出不可持續(xù)性?？傤~控制的弊端和問(wèn)題可以通過(guò)在總額控制的基礎(chǔ)上不斷深化和細(xì)化支付制度改革來(lái)逐步克服和解決。

4.2? 提高總額控制預(yù)算的準(zhǔn)確性

預(yù)算準(zhǔn)確率是總額控制執(zhí)行結(jié)果好壞的基礎(chǔ)。我國(guó)總額控制預(yù)算應(yīng)在原有測(cè)算方法基礎(chǔ)上科學(xué)選擇變量，依托大數(shù)據(jù)建立科學(xué)的數(shù)學(xué)模型，將參保人員年齡、性別、健康狀況作為總額預(yù)付的調(diào)整因子，同時(shí)綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)提供量、辦醫(yī)科室特色、人員就醫(yī)基本情況、診療技術(shù)提高等因素進(jìn)行精細(xì)的預(yù)算才可能達(dá)到總額控制的預(yù)期效果[7]?？傤~控制年終清算時(shí)，應(yīng)對(duì)不同情況分別進(jìn)行處理，屬合理超支部分應(yīng)予支付。

4.3? 建立適合地區(qū)的復(fù)合型支付方式體系

各種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)。我國(guó)各地的支付方式組合也應(yīng)該依據(jù)各項(xiàng)服務(wù)的特點(diǎn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向逐步漸進(jìn)改革，切記脫離本地現(xiàn)實(shí)的跟風(fēng)式改革。各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，如總額預(yù)算、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、DRG付費(fèi)等，通過(guò)不同的支付方式影響醫(yī)療服務(wù)行為，從而控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С鯷8]。

4.4? 結(jié)合各項(xiàng)醫(yī)改政策，多維度控制醫(yī)保資金

僅靠支付方式不可能整體撬動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程，需要醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域多部門相互協(xié)作，共同轉(zhuǎn)變思想，改變現(xiàn)有機(jī)制和管理手段，才有可能推動(dòng)醫(yī)改前行。支付方式改革離不開(kāi)其他政策的支持，應(yīng)盡量與其他相關(guān)政策保持協(xié)調(diào)，保證總額控制的激勵(lì)機(jī)制能夠有效發(fā)揮。

綜上所述，我國(guó)各地支付方式的改革，取得了不錯(cuò)的效果、控制了醫(yī)療費(fèi)的過(guò)速增長(zhǎng)、優(yōu)化了費(fèi)用結(jié)構(gòu)、降低了患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了監(jiān)管機(jī)制不完善、總額分配機(jī)制不健全、阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展等問(wèn)題。隨著新醫(yī)改的不斷完善，支付方式改革仍然是今后改革的重要手段，堅(jiān)持醫(yī)保資金總額管理為基礎(chǔ)，制定科學(xué)的醫(yī)保資金分配方案，積極探索病種付費(fèi)、DRGs疾病組付費(fèi)、人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式，并納入醫(yī)保協(xié)議考核體系，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)改政策，共同為醫(yī)療體制改革保駕護(hù)航。

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