電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用效果觀察

王松山

[摘要] 根據(jù)國家相關規(guī)定，對電子病歷書寫上，直接對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)，所以對于病歷規(guī)范書寫以及書寫質(zhì)量的有效提高對醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理具有積極的意義。電子病歷基礎質(zhì)量管理應用系統(tǒng)是在JAVA 技術(shù)上進行設計開發(fā)，系統(tǒng)主要架構(gòu)包括數(shù)據(jù)交換平臺與病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)。電子病歷的應用已經(jīng)逐漸被醫(yī)院使用，電子病歷的應用優(yōu)勢在于可有效規(guī)范醫(yī)護人員的書寫質(zhì)量，形成管理的規(guī)范化電子病歷應用在醫(yī)療質(zhì)量管理中效果顯著，首先對病歷的各項達標率具有提醒督促的作用;同時有效的電子病歷的管理，對患者的病情及時掌握，治療方案、護理方案等及時調(diào)整，有效地減少患者的住院費用，縮短住院時間，對整體醫(yī)療水平的提高具有積極的意義，值得推廣應用。

[關鍵詞] 電子病歷;醫(yī)療質(zhì)量管理;效果;觀察

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0167-02

Observation on the Effect of Electronic Medical Record Application on Medical Quality Management

WANG Song-shan

Information Department， Binzhou People's Hospital， Binzhou， Shandong Province， 256610 China

[Abstract] According to relevant national regulations， the electronic medical records are directly reflected in the quality of hospital medical treatment. Therefore， the effective improvement of medical record writing and writing quality has positive significance for the overall medical quality management of hospitals. The electronic medical record basic quality management application system is designed and developed on JAVA technology. The main structure of the system includes data exchange platform and medical record quality management system. The application of electronic medical records has gradually been used by hospitals. The application advantage of electronic medical records is that it can effectively regulate the writing quality of medical staff. The standardized electronic medical record application of management is effective in medical quality management. First of all， it has a reminder on the compliance rate of medical records. The role of supervision and promotion; at the same time effective management of electronic medical records， timely grasp of patients' conditions， treatment plans， nursing programs， etc.， timely reduce the hospitalization costs of patients， shorten the length of hospital stay， and have a positive impact on the overall medical level. It is worth promoting.

[Key words] Electronic medical record; Medical quality management; Effect; Observation

病歷是醫(yī)院的重要醫(yī)療信息，而在病歷的書寫上，直接對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)，所以對于病歷規(guī)范書寫以及書寫質(zhì)量的有效提高對醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理具有積極的意義[1]。隨著近幾年網(wǎng)絡與科技化的進程推動，電子病歷的應用已經(jīng)逐漸被醫(yī)院使用，電子病歷的應用優(yōu)勢在于可有效規(guī)范醫(yī)護人員的書寫質(zhì)量，形成管理的規(guī)范化[2]。

電子病歷基礎質(zhì)量管理應用系統(tǒng)是在JAVA技術(shù)上進行設計開發(fā)，系統(tǒng)主要架構(gòu)包括數(shù)據(jù)交換平臺與病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)。根據(jù)國家相關規(guī)定，對電子病歷系統(tǒng)中進行重點的質(zhì)量控制的預先設定。自動質(zhì)量控制的設定主要通過對病歷的合理性、邏輯性、規(guī)范性以及特殊病歷的有效性進行判定。自動評分指控平臺每天在固定的時間對電子病歷進行周期性的讀取，數(shù)據(jù)收集，建立模塊，自動分析。對于其中病歷書寫質(zhì)量、制度執(zhí)行情況、執(zhí)行時效性進行缺陷數(shù)據(jù)分析;通過系統(tǒng)模塊的計算最終將缺陷數(shù)據(jù)結(jié)果展現(xiàn)在自動評分質(zhì)控平臺上。

醫(yī)院的質(zhì)量管理中，團隊的核心價值觀，醫(yī)院軟硬件環(huán)境，服務質(zhì)量是重要支撐;所以在電子病歷的自動反饋的質(zhì)量管理中，根據(jù)缺陷病歷情況對責任人進行相對應的發(fā)送，達到提醒和監(jiān)督的作用。及時改正和糾正缺陷，從而達到有效的循環(huán)模式，醫(yī)療管理者不斷調(diào)整質(zhì)控節(jié)點的數(shù)量和強度，使病歷質(zhì)控管理形成螺旋式軌跡，由此，醫(yī)護人員與醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)交互，也實現(xiàn)了醫(yī)護人員的有效自我監(jiān)管。

醫(yī)院的交接班工作是對醫(yī)療安全以及醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。交接班制對醫(yī)生、護士交班和接班都有著嚴格的時限要求，并且要求及時書寫正確、完整的交班和接班記錄。而電子病歷系統(tǒng)在對于其交接班的管理中可以對其進行全流程的質(zhì)量控制;在電子交接班本中，醫(yī)生可以書寫交接班記錄，查看患者所有診療信息，并且需要在質(zhì)控規(guī)定時間完成交接班記錄的填寫。交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控，簡化了交接班流程，對醫(yī)生起到了約束作用，提高了交接班質(zhì)量與效率。

隨著我國醫(yī)療的不斷深入的改革，醫(yī)療質(zhì)量也成為關注的重點，醫(yī)療質(zhì)量的提高不僅是醫(yī)院推動進步的基礎，同時也是民生問題的主旨意義。病歷是醫(yī)院的重要的醫(yī)療信息，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)不能滿足當今社會醫(yī)療進步的需求，通過網(wǎng)絡技術(shù)平臺實現(xiàn)電子病歷的質(zhì)量管理的應用[3]。

病歷是患者住院期間所有診療信息的記錄，應該具有真實性、客觀性和完整性;同時病歷也是作為一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)，所以非常關鍵。通過電子病歷的應用，通過電子系統(tǒng)的收集，存儲以及分析，反饋等，及時對電子病歷的質(zhì)量進行監(jiān)控，對診療的每隔環(huán)節(jié)都注重質(zhì)量的管理。同時在電子病歷的應用中通過自動的質(zhì)量控制反饋，做到實時監(jiān)控，讓醫(yī)生能在第一時間收到消息提醒，促使其及時對病歷問題進行修改，避免錯誤的發(fā)生。

電子病歷質(zhì)量管理的應用其優(yōu)勢在于系統(tǒng)運行強大，支持大數(shù)據(jù)的運算、存儲，且效率高，大大降低人工耗費;同時電子病歷再根據(jù)各科室的區(qū)別進行規(guī)范要求，通過應用基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)可有效提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。電子病歷對患者的信息，治療情況，用藥情況，護理情況進行匯總，實現(xiàn)多模式的串機并聯(lián)，方便醫(yī)護人員對患者的病情的及時掌控，對用藥方案等多方面及時調(diào)整，對患者治療住院時間，治療費用等均有效的控制[4，6-12]。同時電子病歷系統(tǒng)的及時提醒與規(guī)范操作，有效地避免醫(yī)生書寫不規(guī)范，病歷缺項等情況，大大避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了醫(yī)療管理[5]。

該次研究電子病歷的應用已經(jīng)逐漸被醫(yī)院使用，電子病歷的應用優(yōu)勢在于可有效規(guī)范醫(yī)護人員的書寫質(zhì)量，形成管理的規(guī)范化電子病歷應用在醫(yī)療質(zhì)量管理中效果顯著，首先對病歷的各項達標率具有提醒督促的作用;同時有效的電子病歷的管理，對患者的病情及時掌握，治療方案、護理方案等及時調(diào)整，有效地減少患者的住院費用，縮短住院時間，對整體醫(yī)療水平的提高具有積極的意義，值得推廣應用。

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