監(jiān)護(hù)心電多導(dǎo)分析對改善ICU誤報警的臨床價值研究

何桂蘭　蒙斯雅　何彬　覃寶邦

[摘要] 目的 研究采用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析對減少ICU誤報警的價值，為緩解ICU報警疲勞問題提供思路。方法 使用邁瑞監(jiān)護(hù)心電多導(dǎo)算法分別配置為單導(dǎo)分析、兩導(dǎo)分析和四導(dǎo)分析模式，按照科室的報警設(shè)置，記錄3種分析模式下ICU科室3 d 5床患者的報警，然后人工確認(rèn)所有報警的正誤。結(jié)果 采用單導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)）分析產(chǎn)生的心律失常誤報警比例達(dá)到36.6%，兩導(dǎo)聯(lián)（II/V導(dǎo)）分析所有心律失常錯誤報警率達(dá)到26.5%，而采用四導(dǎo)聯(lián)（I/II/III/V導(dǎo)）分析心律失常錯誤報警率只有3.4%。結(jié)論 采用四導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析相比目前臨床上常用的單導(dǎo)聯(lián)和兩導(dǎo)聯(lián)分析，顯著減少了誤報警數(shù)量，有助于緩解ICU科室報警疲勞問題。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室;監(jiān)護(hù)儀;錯誤報警;多導(dǎo)聯(lián)心律失常分析

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0050-04

在ICU中廣泛使用監(jiān)護(hù)設(shè)備來對患者生命體征進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，當(dāng)患者出現(xiàn)了異?；蛘邼撛诘牟∏樽兓?，就會通過報警來提示醫(yī)護(hù)人員。然而，由于噪聲的影響、監(jiān)護(hù)設(shè)備對患者生理參數(shù)分析的準(zhǔn)確度以及不合理報警條件設(shè)置，使得監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生了過多的報警，降低了醫(yī)護(hù)人員對報警的敏感度和響應(yīng)速度，產(chǎn)生了報警疲勞問題[1-4]。

報警疲勞問題影響臨床監(jiān)護(hù)的質(zhì)量，降低臨床醫(yī)護(hù)人員的工作效率，嚴(yán)重威脅患者安全。2013年美國緊急醫(yī)療研究所ECRI（Emergency Care Research Institute）發(fā)布的十大醫(yī)療技術(shù)危害中，報警疲勞問題居首位[5]，不僅如此，自2007年以來，ECRI多次將其列為十大醫(yī)療危害之一。在報警疲勞問題中，很大一部分是頻繁的誤報警造成的[6]，據(jù)Chambrin等人的研究，目前監(jiān)護(hù)儀報警的靈敏度超過90%，而特異性不足60%，從而引起大量的誤報警，而真實(shí)報警不足30%[7]。在其他的研究當(dāng)中，誤報警比例甚至達(dá)到了86%[8]。在監(jiān)護(hù)儀所產(chǎn)生的誤報警當(dāng)中，心律失常誤報警占據(jù)了首要位置。據(jù)吳俊等人[2]對ICU科室報警現(xiàn)狀研究，在監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的報警當(dāng)中，心律失常類報警占總量的24.8%，但是其誤報警比例達(dá)到了99.9%;據(jù)Barbara Drew等人[8]的研究，在ICU科室31 d產(chǎn)生了超過200萬個報警，其中心律失常報警超過100萬個，而PVC類報警更是達(dá)到90萬個。研究人員對12 671個心律失常報警進(jìn)行確認(rèn)后發(fā)現(xiàn)，88.8%的報警屬于誤報警。同時發(fā)現(xiàn)誤報警和信號質(zhì)量之間并沒有太大關(guān)聯(lián)，在所有確認(rèn)的心律失常誤報警當(dāng)中，73%是在較好的信號質(zhì)量時發(fā)生的。同時對于減少誤報警的措施，解決措施包括針對不同的患者進(jìn)行個性化的報警條件設(shè)置，增強(qiáng)對信號噪聲識別的能力[9]，以及使用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析[10]。由于不同的導(dǎo)聯(lián)可以反映心臟不同區(qū)域的電生理信息，而患者在病房內(nèi)的日常活動以及ICU患者的日常護(hù)理過程中，會使電極受到干擾，導(dǎo)致部分導(dǎo)聯(lián)心電信號受擾，對于采用較少分析導(dǎo)聯(lián)的監(jiān)護(hù)心電算法，如果受干擾的導(dǎo)聯(lián)被設(shè)置為分析導(dǎo)聯(lián)，就會引起心律失常誤報警。如果采用更多導(dǎo)聯(lián)心律失常分析，只要有一個分析導(dǎo)聯(lián)沒有受到干擾，就可以避免產(chǎn)生心律失常誤報警，所以采用多導(dǎo)聯(lián)分析是減少心律失常誤報警的一種重要方法。

該文研究了邁瑞多導(dǎo)監(jiān)護(hù)心電對改善ICU科室心律失常誤報警的價值，通過記錄ICU科室患者心律失常報警，并且對其中的心律失常事件進(jìn)行標(biāo)注，然后統(tǒng)計(jì)對比兩導(dǎo)聯(lián)分析和四導(dǎo)聯(lián)分析的心律失常誤報警數(shù)量，發(fā)現(xiàn)使用更多的導(dǎo)聯(lián)分析可以有效地減少心律失常誤報警，改善臨床的報警疲勞問題。

1? 方法

1.1? 心電導(dǎo)聯(lián)及心律失常報警默認(rèn)設(shè)置

該院重癥醫(yī)學(xué)科目前開放床位32張，平均每天收治22例，使用邁瑞B(yǎng)eneVision N15監(jiān)護(hù)儀，在深圳南山醫(yī)院ICU科室采集了3 d 5床患者按照五導(dǎo)電極連接的數(shù)據(jù)，一共采集了7個心電導(dǎo)聯(lián)（I，II，III，，aVR，aVL，aVF，V），數(shù)據(jù)采樣率為500 Hz，監(jiān)護(hù)儀所采集的各導(dǎo)聯(lián)心電信號都傳輸?shù)竭~瑞公司提供的心律失常分析中央站，以便在確認(rèn)報警時可以顯示所有導(dǎo)聯(lián)的心電波形，并且自動存儲不同分析模式下報警時間和類型信息。

心律失常報警設(shè)置在監(jiān)護(hù)儀ICU科室推薦默認(rèn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實(shí)際情況有所調(diào)整，所有打開的心律失常報警及其報警條件見表1所示。

1.2? 數(shù)據(jù)分析和報警確認(rèn)

數(shù)據(jù)傳輸?shù)叫穆墒С７治鲋醒胝局?，采用邁瑞多導(dǎo)心電算法對傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時心律失常分析，分別設(shè)置單導(dǎo)（分析II導(dǎo)聯(lián)）、兩導(dǎo)（分析II、V導(dǎo)聯(lián)）和四導(dǎo)（分析I、II、III、V導(dǎo)聯(lián)）分析模式，并分別自動存儲三種分析模式下所產(chǎn)生的心律失常報警名稱、發(fā)生時間及其對應(yīng)時間位置的各導(dǎo)聯(lián)心電信號波形。

報警的確認(rèn)由兩位臨床醫(yī)師結(jié)合既定的心律失常報警觸發(fā)條件，分別獨(dú)立的對兩種心律失常分析模式下產(chǎn)生的報警進(jìn)行確認(rèn)，如果兩位醫(yī)師對報警正確性存在分歧，最后則由第三位醫(yī)師決定最終結(jié)果，所有報警確認(rèn)完畢之后，統(tǒng)計(jì)出誤報警的數(shù)量。

2? 結(jié)果分析與討論

分別統(tǒng)計(jì)單導(dǎo)聯(lián)、兩導(dǎo)聯(lián)和四導(dǎo)聯(lián)心律失常分析模式下所有產(chǎn)生的心律失常報警以及其中的誤報警數(shù)量。

通過表2可以看出，采用兩導(dǎo)聯(lián)分析相比于單導(dǎo)聯(lián)分析，心律失常誤報警率有明顯的降低，從36.6%降低到26.5%。而采用四導(dǎo)聯(lián)分析，相比于兩導(dǎo)聯(lián)分析誤報警數(shù)量又進(jìn)一步的降低，誤報率由原來的26.5%降低到3.4%。結(jié)果表明采用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析，可以明顯減少誤報警數(shù)量，特別是采用四導(dǎo)分析顯著降低了誤報警數(shù)量。

通過對所有報警的確認(rèn)過程可以發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生誤報警的主要原因是噪聲干擾。四導(dǎo)聯(lián)分析能夠充分利用三個肢導(dǎo)和一個胸導(dǎo)的信息，排除噪聲干擾影響，而目前臨床上常見的采用較少分析導(dǎo)聯(lián)的心律失常分析模式比較容易受到噪聲的影響。如圖2所示，采用兩導(dǎo)聯(lián)分析產(chǎn)生了“室顫/室速”誤報警，這是日常護(hù)理過程中心電RA和V導(dǎo)電極受到干擾引起的。由于受到噪聲的影響，心電信號的II、V導(dǎo)聯(lián)信號質(zhì)量差，無法分辨出QRS波，而且干擾波形形態(tài)和室性心搏類似，從而產(chǎn)生了室速誤報警。但是采用四導(dǎo)聯(lián)分析就可以有效避免這一問題，即使部分電極受到干擾，III導(dǎo)信號質(zhì)量仍然較好，可以清晰地識別出QRS波，從而避免了誤報警的產(chǎn)生。

結(jié)合ICU使用場景來分析，首先心電QRS波是心臟在搏動過程中產(chǎn)生的三維心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)測量方向上的二維映射，反映了心房和心室除極化（收縮）和復(fù)極化（舒張）的過程。因此每個導(dǎo)聯(lián)只能反映部分的心臟電生理信息，采用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析有助于提升報警的準(zhǔn)確度，在本次研究當(dāng)中未發(fā)現(xiàn)科室配置的心律失常漏報，理論上更多導(dǎo)聯(lián)分析可以有效減少特定場景下心律失常的漏報問題（比如形態(tài)差異較大的多形室速）。其次，ICU監(jiān)護(hù)過程中，心電信號經(jīng)常容易受到各種干擾的影響，但是這些干擾經(jīng)常只影響部分導(dǎo)聯(lián)的信號，比如在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)電極黏貼不牢固，五導(dǎo)聯(lián)模式下，如果肢體電極RA脫落或接觸不良，會造成I、II導(dǎo)聯(lián)信號丟失，而如果選擇這兩個導(dǎo)聯(lián)作為分析信號源通道，心電監(jiān)護(hù)就會中斷。但是使用四導(dǎo)分析就可以做到連續(xù)監(jiān)護(hù)，減少此類干擾的影響。最后，因?yàn)樾盘柗取⒏蓴_等因素的影響，心律失常分析導(dǎo)聯(lián)的切換比較常見。如果沒有及時切換分析導(dǎo)聯(lián)，就可能產(chǎn)生大量誤報警，而臨床監(jiān)護(hù)過程中，受限于科室人員數(shù)量，難以及時關(guān)注并切換到合適的分析導(dǎo)聯(lián)，使用四導(dǎo)分析有效解決了這一問題。此外如果分析的導(dǎo)聯(lián)發(fā)生切換，單導(dǎo)和兩導(dǎo)分析模式需要一定的自學(xué)習(xí)時間。如果使用四導(dǎo)聯(lián)分析，只要有一個分析導(dǎo)聯(lián)沒有發(fā)生切換，就無需自學(xué)習(xí)，從而保證了連續(xù)監(jiān)護(hù)的可能性。

綜上所述，采用四導(dǎo)聯(lián)分析是減少ICU誤報警的一種重要方法，可以改善當(dāng)前業(yè)界普遍存在的報警疲勞問題，更全面地反映患者的心臟生理狀態(tài)，提高ICU科室心電監(jiān)測的精準(zhǔn)性和易用性。

3? 小結(jié)

當(dāng)前ICU科室普遍存在報警疲勞問題，其中誤報警問題最為突出。解決誤報警問題不僅需要完善科室現(xiàn)有報警管理制度，而且需要從根源上解決，即提高心律失常自動檢測算法的準(zhǔn)確性。通過統(tǒng)計(jì)分析該院ICU一段時間的報警，發(fā)現(xiàn)采用四導(dǎo)聯(lián)心律失常分析相比目前臨床上常用的兩導(dǎo)聯(lián)分析，顯著減少了誤報警數(shù)量，有助于ICU科室有效緩解報警疲勞問題。

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