非典型輸卵管妊娠與妊娠黃體的超聲對比研究

張愛華 劉美枝 陳燕萍 郭婉清 林菁

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是婦科常見急癥，也是妊娠早期孕婦死亡的首要原因，其發(fā)病率1.5%～2.0%，而發(fā)展中國家更高，統(tǒng)計顯示發(fā)展中國家死亡率高達9%～14%，并且逐年上升趨勢。 國外有報道異位妊娠與黃體同時存在的病例[1]，異位妊娠包塊及黃體包塊聲像多種多樣，尤其是不典型輸卵管妊娠和不典型妊娠黃體，經(jīng)常出現(xiàn)相互誤診，誤導臨床診療。本文旨在探討非典型輸卵管妊娠及非典型妊娠黃體超聲圖像特點，以提高兩者的診斷及鑒別診斷水平，更好地指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月—2018年12月本院婦科收集的60例非典型輸卵管妊娠患者（異位妊娠組）和60例非典型妊娠黃體患者（妊娠黃體組），進行回顧性分析，兩組患者血或尿HCG均為陽性或弱陽性，輸卵管妊娠組60例，年齡18～40歲，平均年齡（27.0±5.0）歲，平均停經(jīng)時間（40.6±4.3）d；妊娠黃體組，年齡20～37歲，平均年齡（26.5±4.9）歲，平均停經(jīng)時間（40.2±3.9）d，兩組研究對象的年齡、停經(jīng)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準： 非典型輸卵管妊娠：以本院婦科手術病理證實或經(jīng)保守治療血清β-HCG 下降者；非典型妊娠黃體：經(jīng)手術病理證實或隨訪后期宮腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊者。排除標準：（1）附件區(qū)有包塊但尿妊娠實驗正常值的患者；（2）典型異位妊娠：血或尿HCG均為陽性或弱陽性且附件區(qū)包塊內(nèi)見卵黃囊、胚芽或心管搏動；（3）典型的妊娠黃體：宮腔內(nèi)見妊娠囊的附件區(qū)包塊。

1.2 儀器與方法

采用儀器為 西門子ACUSON OXANA1 彩色多普勒超聲檢測儀，經(jīng)腹部超聲檢查者，囑咐患者適度充盈膀胱；經(jīng)陰道超聲檢查者，遵醫(yī)囑排空膀胱排，行截石位檢查。超聲檢查者是由多年超聲工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師完成，按照規(guī)范化檢查標準，先觀察子宮內(nèi)膜回聲，準確測量內(nèi)膜厚度；觀察宮腔內(nèi)是否有積液；檢查完子宮，接著探查雙側(cè)附件區(qū)，仔細探查雙側(cè)附件區(qū)是否有異常包塊，若有則先測量包塊最大徑、觀察包塊周圍是否有卵巢組織、觀察附件區(qū)包塊內(nèi)含有的實性或類實性回聲是否高于卵巢組織回聲、觀察包塊周圍是否有環(huán)狀血流信號；最后檢查盆腔（尤其是子宮直腸窩）是否有積液，并觀察積液透聲度。最后將測量數(shù)據(jù)及典型圖像保存到工作站中。

1.3 觀察的超聲征象

子宮內(nèi)膜厚度、包塊最大徑、包塊回聲、包塊周圍是否有卵巢組織，包塊血供、宮腔積液和盆腔積液。

1.4 結(jié)果評價指標

靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及陽性似然比。靈敏度=a/（a+c）；特異度=d/（b+d） ；陽性預測值=a/（a+b）；陰性預測值=d/（c+d） ；陽性似然比=靈敏度/（1-特異度）。a：真陽性，為病例組內(nèi)實驗陽性的例數(shù)；b：假陽性，為對照組內(nèi)實驗陽性的例數(shù)：c:假陰性，為病例組內(nèi)實驗陰性的例數(shù)；d：真陰性，為對照組內(nèi)實驗陰性的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料以±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率 （%） 和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各種超聲征象比較

兩組患者在包塊內(nèi)回聲、包塊周邊是否有卵巢組織（小卵泡）、包塊內(nèi)是否出現(xiàn)環(huán)狀血流信號、包塊是否伴有宮腔積液及透聲差的盆腔積液上作比較，兩組差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.2 兩組包塊在內(nèi)膜厚度、包塊最大徑比較

兩組患者在包塊大小上作比較，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者在內(nèi)膜厚度上作比較，兩者差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.3 各超聲征象診斷非典型輸卵管妊娠或非典型妊娠黃體的研究評價結(jié)果

各超聲征象診斷非典型輸卵管妊娠的評估結(jié)果見表3，各種超聲征象診斷非典型妊娠黃體的研究評價結(jié)果見表4。

3 討論

在本組病例中用包塊內(nèi)實性或類實性回聲高于卵巢組織回聲診斷非典型輸卵管妊娠的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及陽性結(jié)果似然比均較高，具有重要的臨床診斷意義。也有相關研究[2-3]報道異位妊娠囊壁比卵巢回聲高，而黃體的囊壁比卵巢低，可能與受精卵位置及黃體形成過程中出血情況有關[4]。本組研究中異位妊娠組中包塊回聲高于卵巢占91.7%，這與華金才等[5]研究中的認為異位妊娠孕囊回聲高于卵巢實質(zhì)回聲占90.91%的觀點基本一致。

表1 兩組患者各種超聲征象比較[n（%）]

表2 兩組包塊在內(nèi)膜厚度、包塊最大徑比較 （ ，n=60，cm）

表2 兩組包塊在內(nèi)膜厚度、包塊最大徑比較 （ ，n=60，cm）

組別 內(nèi)膜厚度 包塊最大徑異位妊娠組妊娠黃體組t值P值8.3±3.9 12.6±3.7 5.7＜0.05 2.6 ±0.8 2.3±0.7 0.9＞0.05

表3 各超聲征象診斷非典型輸卵管妊娠的評估結(jié)果（%）

表4各種超聲征象診斷非典型妊娠黃體的研究評價結(jié)果（%）

異位妊娠組與黃體包塊組在宮腔是否具有積液、盆腔是否有透聲差積液及子宮內(nèi)膜厚度上作比較，兩者差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王興成等[6]研究認為大部分宮腔積液者均存在異位妊娠的情況一致，其形成可能是因為蛻膜化的內(nèi)膜積聚的出血；本組研究中發(fā)現(xiàn)異位妊娠較黃體囊腫更易出現(xiàn)子宮腸窩積液，且經(jīng)臨床證實異位妊娠時子宮直腸窩積液經(jīng)臨床后穹窿穿刺的多數(shù)抽出不凝固血液，可能是因為異位妊娠多為緩慢出血，加之腸管蠕動，很少出現(xiàn)血凝塊；而黃體破裂者黃體內(nèi)壓增大，破裂后短期出血迅速，如果患者不出現(xiàn)凝血機制異常，往往出現(xiàn)血液自凝成血塊，因此較少出現(xiàn)透聲差的游離液體，這也是大多數(shù)黃體破裂患者不需要手術的原因。在內(nèi)膜厚度上，本研究結(jié)果與文獻[7-9]研究一致，這是因為異位妊娠時子宮內(nèi)膜得不到足夠激素滋養(yǎng)而增厚相對不明顯。然而，這三個指標診斷非典型輸卵管妊娠的靈敏度、陰性預測值、陽性似然比并不高，因此只能起到協(xié)助診斷的作用。

非典型輸卵管妊娠與非典型妊娠黃體在包塊是否出現(xiàn)環(huán)狀血流信號及包塊周圍是否有卵巢組織（小卵泡上）作比較，兩者差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩者診斷非典型妊娠黃體的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、陽性結(jié)果似然比都非常高，因此具有重要的臨床診斷價值。妊娠黃體周邊探及較豐富血流信號，其原因有文獻[10-12]報道是妊娠黃體形成后，其所在卵巢內(nèi)新生血管增多、擴張，血流灌注明顯增加，圍繞在黃體周圍的血管更為顯著，約占同側(cè)卵巢血供的80%，因此可在妊娠黃體包塊內(nèi)檢查到豐富血流信號；大多數(shù)妊娠黃體周圍出現(xiàn)卵巢組織（或小卵泡），這跟黃體形成的機制有關。

總之，通過聯(lián)合使用附件區(qū)包塊內(nèi)實性或類實性部分回聲是否高于卵巢，包塊內(nèi)是否有環(huán)狀血流信號、包塊周圍是否有卵巢組織（卵泡），超聲可以對非典型輸卵管妊娠及非典型妊娠包塊進行診斷及鑒別診斷；通過觀察子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)是否有積液、盆腔是否有透聲差的積液等間接征象，超聲可以協(xié)助診斷及鑒別診斷這兩種疾病。