Dieulafoy病伴癌變的臨床病理分析

林少燕 晉龍 王麗萍 陳小巖

Dieulafoy 病又名胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，是引起上消化道大出血的罕見(jiàn)原因之一。1884年由Gallard首次報(bào)道了該病[1]，1898年法國(guó)醫(yī)師Dieulafoy又詳實(shí)準(zhǔn)確的報(bào)道了3例類(lèi)似病例，因此后人以其名字將該病命名為 Dieulafoy 病[2]。Dieulafoy病伴癌變臨床上比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道，尚未見(jiàn)大宗文獻(xiàn)分析，國(guó)外由Sasaki于1982年首次報(bào)道[3]?，F(xiàn)收集福建省立醫(yī)院2010—2018年間臨床病理確診的Dieulafoy 病共19例，其中Dieulafoy病伴癌變7例，本文通過(guò)對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理特征及彈力纖維染色等對(duì)19例病例進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集福建省立醫(yī)院2010年—2018年病理確診的 19例Dieulafoy病標(biāo)本，19例Dieulafoy 病患者的臨床資料表現(xiàn)如下：19例Dieulafoy 病患者的年齡15～70歲，平均年齡55.2歲，18例為男性，1例女性；7例伴癌變患者的年齡52～70歲，平均年齡61.4歲，全為男性；19例患者中14例伴無(wú)明顯誘因的上消化道出血，其中5例出現(xiàn)失血性休克；7例伴癌變患者主要表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的上腹部悶痛，其中2例亦出現(xiàn)上消化道出血癥狀，1例表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，硬質(zhì)食物較明顯；19例Dieulafoy 病患者潰瘍發(fā)生部位不盡相同，其中賁門(mén)小彎者1個(gè)（1/19，5%），賁門(mén)大彎者2個(gè)（2/19，11%），胃體者9個(gè)（9/19，47%），胃竇者7個(gè)（7/19，37%）；而7例癌變患者潰瘍發(fā)生部位：賁門(mén)小彎者1個(gè)（1/7，14%），賁門(mén)大彎者1個(gè)（1/7，14%），胃體者3個(gè)（3/7，43%），胃竇者2個(gè)（2/7，29%）；12例單純Dieulafoy病患者均因內(nèi)科治療無(wú)效，出血不能糾正，遂改為手術(shù)治療，另7例患者因癌變而行手術(shù)治療。

1.2 方法

標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，分別行HE和彈力纖維染色。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，所有試劑均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 肉眼

12例單純Dieulafoy病患者潰瘍最大徑0.6～3 cm。潰瘍相對(duì)較小且深，底部平滑光潔，潰瘍中央可見(jiàn)裸露的血管，表面附有血痂，部分病例可見(jiàn)瘢痕形成，胃腔狹窄。而7例伴癌變者潰瘍最大徑1.1～6 cm，潰瘍大而淺，形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，潰瘍無(wú)包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度不一，缺損嚴(yán)重者伴隨纖維壞死，有的肉芽、瘢痕形成，漿膜面或可見(jiàn)脂肪粘連。

2.2 鏡檢

本組病例19例均診斷為Dieulafoy病，黏膜下層均見(jiàn)增生扭曲，粗大畸形的厚壁血管（動(dòng)脈），呈簇狀生長(zhǎng)亦或血管向潰瘍表面垂直穿透性生長(zhǎng)，破潰出血，血管壁厚薄不均，偶伴血管內(nèi)血栓、間質(zhì)瘢痕形成或黏液變性（圖1）。其中7例伴發(fā)胃管狀腺癌Ⅱ-Ⅲ級(jí)，鏡下于潰瘍底部見(jiàn)厚壁畸形的脈管穿插在胃壁粘膜下層或全層，潰瘍周邊見(jiàn)異型增生的腺體，累及黏膜下層或至漿膜下層，均表現(xiàn)為胃管狀腺癌改變，細(xì)胞呈腺樣排列，或失去腺樣結(jié)構(gòu)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞呈中-重度異型性，可見(jiàn)核分裂，鏡下符合胃管狀腺癌Ⅱ-Ⅲ級(jí)形態(tài)（圖2）。

2.3 彈力纖維染色

彈力纖維染色顯示畸形脈管壁呈深紫色，底色為不同程度的黃色，脈管壁肌層增厚，內(nèi)膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂（圖3） 。

圖1 黏膜下層見(jiàn)增生扭曲，粗大畸形的厚壁血管（動(dòng)脈）

圖2 胃管狀腺癌改變，細(xì)胞呈腺樣排列，或失去腺樣結(jié)構(gòu)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

圖3 彈力纖維染色顯示畸形脈管壁呈深紫色，脈管壁肌層增厚，內(nèi)膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂

2.4 病理診斷

結(jié)合臨床特點(diǎn)及病理特征，19例均可確診為Dieulafoy病，其中7例Dieulafoy病伴管狀腺癌改變。

3 討論

Dieulafoy病常見(jiàn)于中老年男性，而胃癌的發(fā)病則無(wú)明顯的年齡界限，可發(fā)生于任何年齡，但老年高發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道胃癌年齡分布集中在40～70歲，其中以50～70歲為高發(fā)年齡段[4]。本組19例Dieulafoy 病患者的年齡15～70歲，平均年齡55.2歲，18例為男性，1例女性。7例伴癌變的患者年齡52～70歲，平均年齡61.4歲，全部為男性,與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。Dieulafoy病起病隱匿，臨床上以突發(fā)的致命性消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）便血，多數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克為特征的一種急性疾病[5]。胃癌患者的臨床特征：平素有上腹痛，伴食欲減退、飽脹不適、體重減輕、貧血、嘔血、黑便、嘔吐、吞咽不暢等癥狀，部分患者可觸及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或以黃疸、消化道穿孔為首發(fā)癥狀[6]。該討論組19例中14例（74%）以上消化道出血、便血為首發(fā)癥狀，且表現(xiàn)為不同程度的貧血，其中5例出現(xiàn)失血性休克，發(fā)病情況基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在某些情況下，Dieulafoy病亦可以偽裝成其他病變例如胃癌，可以促進(jìn)癌癥的早期診斷[7]。7例伴癌變者4例表現(xiàn)為上腹部悶痛不適，1例表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，硬質(zhì)食物較明顯，2例表現(xiàn)為嘔血、便血，Dieulafoy病的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，以胃癌的臨床特征為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組7例伴癌變病例均因癌變行手術(shù)治療。

Dieulafoy 病是引起上消化道大出血的罕見(jiàn)原因之一，發(fā)病位置比較特殊，可發(fā)生于食管、胃十二指腸、小腸和結(jié)直腸等部位，以胃小彎距賁門(mén)食管連接部6 cm以?xún)?nèi)最多見(jiàn)（占80%以上）[8]。胃癌可發(fā)生于任何部位，文獻(xiàn)報(bào)道不同地區(qū)的好發(fā)部位不一，以往文獻(xiàn)報(bào)道胃癌好發(fā)于胃竇部[9]。19例病例肉眼顯示潰瘍大小、部位不一，潰瘍發(fā)生部位：賁門(mén)小彎者1個(gè)（1/19，5%），賁門(mén)大彎者2個(gè)（2/19，11%），胃體者9個(gè)（9/19，47%），胃竇者7個(gè)（7/19，37%）。其中發(fā)生于胃小彎距賁門(mén)食管連接部6cm以?xún)?nèi)者10個(gè)（11/19，53%），超過(guò)6 cm者4個(gè)，其余5個(gè)發(fā)生距離不明確。而7例癌變患者潰瘍發(fā)生部位：賁門(mén)小彎者1個(gè)（1/7，14%），賁門(mén)大彎者1個(gè)（1/7，14%），胃體者3個(gè)（3/7，43%），胃竇者2個(gè)（2/7，29%），亦與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Dieulafoy病是一種先天性的血管畸形，畸形動(dòng)脈主要是來(lái)源于胃左動(dòng)脈分支,正常胃壁供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃壁后分支變細(xì)，建立胃黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)，而Dieulafoy病患者的胃左動(dòng)脈的部分分支進(jìn)入胃壁后沒(méi)有變細(xì)，而是保持正常黏膜肌血管直徑 10 倍以上的恒定直徑，從漿膜層一直到達(dá)黏膜下層、黏膜層，在此形成一個(gè)供血不全區(qū)并凸出于胃壁,造成黏膜血液交換障礙，其中較粗大的血管因缺少毛細(xì)血管供血而壞死，暴露的血管一旦受到消化液侵蝕、機(jī)械和藥物刺激等外界刺激，黏膜即可發(fā)生萎縮糜爛，缺損，使小動(dòng)脈裸露，經(jīng)食物摩擦導(dǎo)致破裂出血。血管完全斷裂后，血管收縮、血痂形成，可使出血量減少或停止；血痂脫落，血壓回升后又可再出血[10-11]。

Dieulafoy 病的典型內(nèi)鏡下特征為：正常黏膜或局灶性淺表黏膜缺損中央可見(jiàn)突出的小動(dòng)脈，伴或不伴有活動(dòng)性出血，活動(dòng)性出血時(shí)出血量常常較大，可見(jiàn)噴射性出血，近期有過(guò)出血的可見(jiàn)病灶基底血塊附著或血痂形成或裸露的血管殘端[12]。本組12例單純Dieulafoy病患者胃鏡檢查或術(shù)中探查提示：胃腔內(nèi)有大量血凝塊，暗紅色液體，胃黏膜表面可見(jiàn)裸露血管，部分病例血痂附著；部分病例仍有活動(dòng)性出血或少許滲血，嚴(yán)重者呈噴射狀出血；部分病例可見(jiàn)瘢痕糾集，伴胃腔狹窄。7例伴癌變病例潰瘍底部未見(jiàn)明顯裸露的血管，也無(wú)活動(dòng)性出血，僅表現(xiàn)為潰瘍底部黏膜缺損，少許滲血。手術(shù)切除標(biāo)本肉眼觀：12例單純Dieulafoy病患者潰瘍最大徑0.6～3 cm。潰瘍相對(duì)較小且深，底部平滑光潔，潰瘍中央可見(jiàn)裸露的血管，表面附有血痂，部分病例可見(jiàn)瘢痕形成，胃腔狹窄。而7例伴癌變者潰瘍最大徑1.1～6 cm，潰瘍大而淺，形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，潰瘍無(wú)包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度不一，缺損嚴(yán)重者伴隨纖維壞死，有的肉芽，瘢痕形成,漿膜面或可見(jiàn)脂肪粘連。診斷Dieulafoy病基于典型的病理特征：胃黏膜淺表性局灶性缺損伴基底部纖維樣壞死，缺損的基底部有較大動(dòng)脈，動(dòng)脈壁增厚，黏膜肌層有扭曲、增生的動(dòng)脈，與黏膜肌層動(dòng)脈伴隨的靜脈管徑增粗。

Dieulafoy病以動(dòng)脈血管的中膜肌層增厚為主，可呈高度擴(kuò)張狀態(tài)或呈蔓狀，但由于胃黏膜自身修復(fù)能力較強(qiáng)，若在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)，則病變常會(huì)失去其原有的特征性改變，給常規(guī)病理診斷帶來(lái)困難。為了更好的把動(dòng)脈病變顯示出來(lái)，本組病例均做了彈力纖維染色處理，結(jié)果顯示：畸形脈管壁呈深紫色，底色為不同程度的黃色，血管位于黏膜下層或至漿膜層，脈管壁肌層增厚，內(nèi)膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂。故在HE染色診斷困難時(shí)，建議使用彈力纖維染色輔助診斷。其原理是基于彈力纖維是結(jié)締組織發(fā)生形成的一種纖維，在創(chuàng)傷修復(fù)中一般在一段時(shí)間后才會(huì)有彈力纖維形成。彈力纖維含量多時(shí)在HE染片上呈折粉紅色，量少時(shí)不顯色。彈力纖維染色主要用于觀察彈力纖維病變。彈力纖維抗損傷能力較強(qiáng)，故彈力性纖維構(gòu)成血管輪廓不易損壞。同時(shí)彈力纖維染色還可幫助判斷胃部腫瘤的浸潤(rùn)深度，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)固有肌層時(shí)，為了增加病理報(bào)道的規(guī)范性、準(zhǔn)確性及對(duì)臨床醫(yī)師的提示性，彈力纖維染色有必要作為常規(guī)染色方法檢測(cè)[13]。在懷疑Dieulafoy病伴癌伴時(shí)，由于病變不呈典型改變，建議使用彈力纖維染色能突出血管病變，易于診斷。

Dieulafoy潰瘍出血多為動(dòng)脈出血，出血量大，病情兇險(xiǎn)，若抗休克后短期內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)果斷采取手術(shù)止血。急診內(nèi)鏡是目前診斷和治療胃Dieulafoy病的首選方法[14]。本組19例病例中，12例單純Dieulafoy病均因保守治療無(wú)效，再次出血而改為手術(shù)治療，而其余7例均因伴發(fā)癌變而行手術(shù)治療。Dieulafoy病伴癌變目前報(bào)道比較少，臨床上也比較少見(jiàn)，本組確診的19例Dieulafoy病中，7例（7/19，37%）發(fā)生癌變。有文獻(xiàn)報(bào)道，Dieulafoy病伴癌變的發(fā)病機(jī)制可能是由于Dieulafoy病血管中的循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致黏膜反復(fù)再生，而這種再生和黏膜發(fā)育異常可能是促進(jìn)胃癌的一個(gè)因素，而在之前報(bào)道的Dieulafoy病和胃癌異常共存的病例中，最初的胃鏡檢查很少診斷出胃癌[15]。提示當(dāng)臨床診斷Dieulafoy病而行急診內(nèi)鏡治療時(shí)，必須警惕Dieulafoy伴癌變的可能性。因?yàn)镈ieulafoy病伴發(fā)癌變時(shí)，Dieulafoy病的上消化道出血癥狀可能不明顯，臨床醫(yī)生或因此采取保守治療而將癌漏診。需仔細(xì)觀察，在止血治療后，后續(xù)胃鏡檢查是必不可少的，以免錯(cuò)過(guò)這種共存疾病。一旦診斷伴癌變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。本組討論病例均為手術(shù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)1例失訪(fǎng)，其余無(wú)一病例再出血，提示Dieulafoy病伴發(fā)癌變時(shí)，手術(shù)是行之有效的治療方法，既能切除癌癥病灶，又能預(yù)防Dieulafoy病引起的大出血。當(dāng)然，本組部分病例時(shí)間較短，尚不能完全反映該病的預(yù)后情況，有待積累更多資料進(jìn)一步深入探討。