某三級婦幼保健院小兒住院患者分析與管理

楊緒娜

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合指標，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標。據(jù)統(tǒng)計，患者住院1～10天內(nèi)，檢查診斷治療較集中，醫(yī)療資源費用較高，隨著住院時間的延長，醫(yī)療資源的邊際效用越來越低[1-2]，醫(yī)院應該在確保醫(yī)療安全的前提下盡量縮短平均住院日。超長住院日患者雖然比例較少，但嚴重影響著醫(yī)院整體的平均住院日[3-4]。本文就某三級婦幼保健院2016年4月—2018年4月出院的小兒患者住院病例進行研究，分析住院超過30 d病例的原因及存在的問題，提出相應整改措施，以達到降低住院超過30 d小兒患者數(shù)量，縮短平均住院日、降低平均住院費用的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取出院時間在 2016 年 4 月—2018年4 月某三級婦幼保健院出院的26 448例小兒患者（0～14歲）為研究對象。分別按照患者年齡、性別、出院科別、出院日期、住院天數(shù)、住院總費用進行數(shù)據(jù)處理，出院診斷按主要診斷的 ICD-10 編碼進行。

1.2 方法

根據(jù)選定的研究對象，從醫(yī)院病案系統(tǒng)中調(diào)取其相關信息，包括患者年齡、性別、出院科別、出院日期、住院天數(shù)、出院診斷、住院總費用等信息，匯總Excel，進行數(shù)據(jù)整理，其中住院 30 d以上的患兒共 223例，NICU患兒165例。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，以例表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 住院超過30 d患兒科室分布情況

26 448例小兒出院患者中NICU出院3 768例，其他科室出院22 680例。 223例住院超過 30 d小兒患者分別分布于醫(yī)院NICU、小兒呼吸內(nèi)科、小兒康復科、小兒心臟外科、小兒普外科、小兒耳鼻喉科（表1）。從科室例數(shù)占比看，排在首位的是NICU，165例，占74.0%；其次是小兒心臟外科，26例，占11.7%；再次是小兒康復科，18例，占8.1%；小兒普外科，10例，占4.5%；小兒呼吸內(nèi)科3例，占1.3%；小兒耳鼻喉科1例，占0.4%，住院超過30 d患兒NICU和其他兒科相比有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

2.2 住院超過30 d患兒疾病分布情況

從疾病構成來看，住院超過30 d患兒以早產(chǎn)并發(fā)癥為主，分別為新生兒呼吸窘迫綜合征93例，占41.7%；新生兒肺炎28例，占12.6%；新生兒其他疾病25例，占11.2%；小兒先天性心臟病行手術治療26例，占11.7%；小兒腦癱康復治療18例，占8.1%，新生兒濕肺19例，占8.5%；小兒消化系統(tǒng)疾病手術治療7例，占3.1%；小兒呼吸內(nèi)科院內(nèi)感染3例，占1.3%；小兒燙傷2例及其他外傷1例，占1.3%、其他為耳前瘺管反復感染1例（0.4%），小兒呼吸內(nèi)科及耳前瘺管反復感染屬于院內(nèi)感染，此為負性事件，不僅會增加患者痛苦和醫(yī)療費用，而且易引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院聲譽，是醫(yī)療管理的重點[5]。見表2。

2.3 住院超過30 d患兒醫(yī)療費用情況

223例住院超過30 d患兒中，醫(yī)療費用最低5 342.2元，最高為368 543.45元，人均住院費用74 111.0元。且隨著住院天數(shù)延長，人均住院費用上升明顯，對不同住院日患兒人均住院費用分析，住院日越長的患者，其住院費用越高，經(jīng) Spearman 相關分析，r=0.991，P=0.001，有統(tǒng)計學意義，也就是住院費用與住院天數(shù)呈正相關（表3）。對醫(yī)療付費方式分析，住院超過30 d患兒中絕大多數(shù)為醫(yī)療保險患者，共213例，占95.5%，全自費患者10例，占4.5%。

2.4 NICU住院超過30 d患兒來源情況

165例NICU住院超過30 d患兒，自行來院就診32例，占19.39%；醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診67例，占40.61%；救護車其他醫(yī)院接診66例，占40.00%（表4）。自行來院就診和其他醫(yī)院接診均存在診斷、治療延遲的可能，醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診主要是多科室協(xié)作的問題。

3 討論

3.1 原因分析

從科室構成及患兒年齡來看，住院超過30 d的患兒主要集中于NICU，占74.0%。該醫(yī)院NICU是省級重點?？疲t(yī)療技術水平在本區(qū)域具有較高影響力，收治一些病情較重的患者。其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診一般是病情較重的患者，會導致住院時間過長的患者人數(shù)的增加 。NICU住院時間超過30 d患兒中 40.61%來自于醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診往往涉及多科診療，各科室之間溝通協(xié)調(diào)不力、會診不及時、轉(zhuǎn)科延遲、檢查滯后等，都是造成患者超長住院的原因。自行來院就診可能會由于就診流程問題、檢查滯后等問題延誤病情。

表1 住院超過 30 天小兒患者科室分布

表2 住院超過30 d患兒疾病分布

表3 不同住院日區(qū)間人均住院費用

表4 NICU住院超過30 d患兒來源

3.2 建議措施

3.2.1 關注重點科室及重點疾病 經(jīng)科室分布和疾病分類構成數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院超過30 d患兒74.0%為新生兒疾病，收治在NICU。疾病譜顯示新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺為住院超過30 d前三位疾病，與陳燕惠[6]、聶靜[7]等研究一致。其中住院超過30 d的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒占全院住院超30 d患兒的比例為41.7%，新生兒呼吸窘迫綜合征稱新生兒肺透明膜病[8]。其基本特點為發(fā)育不成熟肺、肺表面活性物質(zhì)缺乏而導致的進行性肺不張，肺液轉(zhuǎn)運障礙，肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出病變[9]。早產(chǎn)兒多發(fā)呼吸窘迫[10]，以嚴重低氧血癥和呼吸極度困難窘迫為典型癥狀[11]。發(fā)病率與胎齡有關，胎齡越小，發(fā)病率越高，體重越輕病死率越高，低于35周的早產(chǎn)兒，其發(fā)生呼吸窘迫的幾率較高[12]。臨床上常采用補充肺表面活性物質(zhì)配合通氣進行治療，但不同的通氣方式可誘發(fā)肺炎、顱內(nèi)出血、肺出血等不良反應，進一步增加了新生兒搶救、治療難度，影響患兒住院日及住院費用。因此，針對呼吸窘迫綜合征，科室應建立規(guī)范化處理流程，必要時實行臨床路徑管理，采用最合理、有效的治療，避免因治療方式問題，造成住院時間延長。同時，建議醫(yī)院加強培養(yǎng)和引進相關專業(yè)高層次人才，提高該類疾病的診治水平。

3.2.2 關注醫(yī)療資源合理利用 住院時間越長，住院費用越高。因此通過縮短平均住院日、加強床位周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療服務效率等措施可以降低醫(yī)療費用、減輕患者經(jīng)濟負擔。住院超過30 d患兒中95%以上的為醫(yī)療保險患者，醫(yī)療保障制度在一定程度上影響平均住院日的長短[13]，這可能與醫(yī)師的默許及患者的過度利用有關，醫(yī)?；颊哂捎陂L期實行的公費醫(yī)療和勞保制度缺乏有效的制約機制，“一方住院、一方治療、第三方付費”模式，誘使患者小病養(yǎng)大，住院時間長[14]。醫(yī)院管理部門可制定獎懲措施，鼓勵臨床一線控制超長住院日患者，以期達到降低該部分患者平均住院日的目的。

3.2.3 加強院內(nèi)學科協(xié)作，加強產(chǎn)科、新生兒科的協(xié)作能力，院內(nèi)轉(zhuǎn)診通暢 （1）對于足月胎膜早破等特殊產(chǎn)婦，及早停止妊娠，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。（2） 對于未足月胎兒應當嚴密監(jiān)護，結合實際情況，適當延長孕齡，減少早產(chǎn)兒的發(fā)生。（3）嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，無明確指征情況下的剖宮產(chǎn)應慎重再慎重。（4）加強高危孕產(chǎn)婦管理，完善高危孕產(chǎn)婦篩查標準并嚴格執(zhí)行，盡早篩查出高危孕產(chǎn)婦，加強收治和觀察，減少早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 加強院間協(xié)作，推行分級診療 （1）改變患者傳統(tǒng)看病意識，消除其后期的心理影響?；颊咴谠\療后期，即康復期，患者只要遵守醫(yī)生醫(yī)囑，出院后一樣可以得到有效的康復。但由于患者思想觀念的問題，認為只有在完全得到治愈的情況下，才能放心出院，這無疑增加了患者的費用和延長住院天數(shù)，因此醫(yī)院要做好宣傳工作，轉(zhuǎn)變患者觀念，與附近社區(qū)聯(lián)合讓達到出院標準而確實有實際困難的患者在社區(qū)醫(yī)院住院治療，有效縮短平均住院日，提高醫(yī)院的床位利用率，降低醫(yī)療費用，減輕患者和醫(yī)保部門的負擔，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的可持續(xù)發(fā)展[15]。（2）推行二級以上醫(yī)院檢查、檢驗結果互認。積極推行檢查、檢驗結果互認，避免患者重復檢查及杜絕接受相同檢查不必要的醫(yī)療和時間花費。（3）加強與其他兄弟醫(yī)院協(xié)作。NICU住院超過30 d患兒中40%來自于救護車的接診，因此醫(yī)院加強與其他兄弟醫(yī)院協(xié)作，規(guī)范院外會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院流程，建立并完善轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院綠色通道，避免因院間協(xié)作問題，耽誤新生兒疾病的救治，影響新生兒生存質(zhì)量。

4 結論

2016年4月—2018年4月住院超過30 d患兒主要集中在新生兒，特別是NICU 患兒、醫(yī)保患兒為主，男女無明顯差異，NICU 患兒與其他兒科相比有顯著差異。新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺等早產(chǎn)并發(fā)癥可能是導致其住院時間過長的主要疾病因素。醫(yī)院應加大NICU重點疾病的管理力度，科學合理地整合醫(yī)療資源、規(guī)范診療服務、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、診療水平,逐漸縮短患者住院天數(shù)。