西方社區(qū)精神康復(fù)理論
——復(fù)原理論：背景、概念、過程與原則*

劉 芳

曲靖師范學(xué)院法律與公共管理學(xué)院，云南 曲靖 655011

自20世紀(jì)末復(fù)原概念發(fā)展以來，三十多年過去了，該模式已經(jīng)成為西方社會(huì)占主導(dǎo)的精神健康服務(wù)模式，“近10年來，復(fù)原的概念是美國和國際間最重要的概念，有關(guān)文章、研究和辯論多得不可勝數(shù)，除了美國本土的文獻(xiàn)外，還有不少來自英國、加拿大、澳洲、紐西蘭、歐洲各國，甚至日本、韓國等?！盵1]但在國內(nèi)精神康復(fù)界的發(fā)展卻明顯滯后。

一、理論背景

復(fù)原的概念在20世紀(jì)末開始在美國精神康復(fù)界盛行，意思是以案主的復(fù)原能力作為出發(fā)點(diǎn)，作為精神康復(fù)的重要目標(biāo)。2002年，美國總統(tǒng)喬治.布什任命精神健康新自由委員會(huì)革新美國的精神健康服務(wù)體系，指出精神健康改革的最終目標(biāo)是促進(jìn)復(fù)原(promote recovery)，這是聯(lián)邦政府首次堅(jiān)定這一信念：對(duì)每一個(gè)遭受精神疾病的人來說復(fù)原是可能的。這標(biāo)志著精神康復(fù)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(其重要特點(diǎn)之一是關(guān)注精神疾病癥狀減輕)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的重大轉(zhuǎn)變。

復(fù)原作為一個(gè)精神健康理念，其出現(xiàn)基于兩大來源：一是社會(huì)精神康復(fù)運(yùn)動(dòng)(psychosocial rehabilitation movement)，目前主要指的是精神康復(fù)；二是精神健康倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)(mental health advocacy movement)。精神康復(fù)運(yùn)動(dòng)始于20世紀(jì)40年代，一幫出院病人他們成立的一個(gè)叫做“我們不在孤單”的自助組織，其隨后發(fā)展為第一個(gè)會(huì)所服務(wù)項(xiàng)目“泉屋”(Fountain House)。精神康復(fù)將重點(diǎn)集中在這樣一個(gè)事實(shí)，精神疾病影響人們生活的方方面面。因此緊緊依賴于對(duì)癥狀的診斷和識(shí)別來評(píng)估服務(wù)使用者的需要與治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。精神康復(fù)強(qiáng)調(diào)社區(qū)的重要作用，消費(fèi)者的聲音以及個(gè)別化的服務(wù)計(jì)劃。[2]精神康復(fù)發(fā)展了這樣一個(gè)理念，從注重精神疾病患者軀體康復(fù)到社會(huì)功能恢復(fù)的轉(zhuǎn)變。復(fù)原則被視作服務(wù)使用者主導(dǎo)和掌握自身生活(包括工作、住房、社會(huì)關(guān)系以及再創(chuàng)造)的一種能力，精神康復(fù)服務(wù)強(qiáng)調(diào)居住在社區(qū)中的精神病人的價(jià)值，這一理解改變了以往注重治療目標(biāo)的精神疾病服務(wù)方式。

復(fù)原理念形成的第二個(gè)主要因素是精神健康倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，特別是對(duì)精神健康領(lǐng)域一度產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)(Consumer movement)。1970年許多曾一度被視為被動(dòng)接受治療的服務(wù)使用者開始表達(dá)他們的精神疾病經(jīng)歷。在1960s的公民人權(quán)運(yùn)動(dòng)的刺激下，服務(wù)使用者譴責(zé)醫(yī)學(xué)的建立使精神疾病的康復(fù)變得緩慢和無望。他們指責(zé)精神衛(wèi)生系統(tǒng)的不足和混亂，并主張他們?cè)谧陨砭駨?fù)原中的主導(dǎo)地位。正如Deegan所宣稱的那樣“復(fù)原的概念源于’精神病人是人’這樣一個(gè)簡單而深刻的認(rèn)識(shí)。精神疾病的復(fù)原區(qū)別于一般意義上的康復(fù)，不再是簡單關(guān)注精神癥狀的控制、減少和治愈，而是病人重構(gòu)其生活以適應(yīng)疾病。

總之，消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)對(duì)復(fù)原模式的影響可以概括為以下5個(gè)方面：主張?jiān)鰪?qiáng)社區(qū)支持以幫助精神疾病患者康復(fù)；消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)促使人們關(guān)注精神疾病患者在心理、社會(huì)和精神方面的健康發(fā)展的要求；讓人們看到從整體的視角幫助精神疾病患者康復(fù)的可能性；關(guān)注精神疾病患者的主觀經(jīng)驗(yàn)和感受，使之成為理解精神疾病患者康復(fù)不可缺少的部分；消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)所強(qiáng)調(diào)的自助的理念與復(fù)原模式的宗旨是一致的，它為平衡內(nèi)部主觀經(jīng)驗(yàn)和外部客觀結(jié)果提供具體的解決方案。[3]

二、復(fù)原的概念

精神康復(fù)中“復(fù)原”這一概念目前尚未形成統(tǒng)一的定義。藥物濫用與精神健康服務(wù)部曾將精神健康復(fù)原定義為“個(gè)人提升自身健康、獲得幸福、過有意義的生活以及全面實(shí)現(xiàn)自身潛能的過程?！盵4]

Anthony界定：復(fù)原是一個(gè)深層化個(gè)人獨(dú)特的過程，在這個(gè)過程中，有關(guān)案主的人生目標(biāo)、態(tài)度、感受、角色和技能都有所概念，這是一個(gè)讓案主自己能夠去過一個(gè)滿足、有希望的生命歷程，縱使有諸般的限制，復(fù)原是案主生命和人生意義方向的重整，這個(gè)重整的意義和層次，遠(yuǎn)比精神病的標(biāo)簽和過程來得深遠(yuǎn)。從Anthony的界定來說，復(fù)原具備三大特質(zhì)，一是個(gè)人深層獨(dú)特的經(jīng)歷，二是生命歷練的重整，三是人生意義方向的深遠(yuǎn)影響。

童敏認(rèn)為，復(fù)原模式將精神病患者視作完整的人，強(qiáng)調(diào)需求本位，各項(xiàng)獲活動(dòng)設(shè)計(jì)安排圍繞精神病人需求展開。[5]復(fù)原概念區(qū)別于傳統(tǒng)康復(fù)概念，后者是指在非正?；沫h(huán)境處遇中(指醫(yī)院)由醫(yī)生負(fù)責(zé)提供的、以治療為核心的有限的精神健康服務(wù)，而復(fù)原則是在正?；沫h(huán)境處遇(指日常生活場景)為精神疾病患者提供的基于需求本位的各類精神健康服務(wù)，強(qiáng)調(diào)患者的主體性與主導(dǎo)性，他們自身確定改變的目標(biāo)與方向以及路徑，服務(wù)提供者扮演的是協(xié)助者的角色，協(xié)助精神疾病患者滿足健康發(fā)展的要求以及提供必要的技能訓(xùn)練。復(fù)原是精神疾病患者在多個(gè)層面上的發(fā)展過程，是通過積極的、支持性的和增權(quán)的外部環(huán)境重建健康、能動(dòng)的自我的過程。[6]

三、復(fù)原的過程及原則

Strauss、Hafez、Lieberman和Harding曾經(jīng)用兩年的實(shí)踐，對(duì)28個(gè)精神病人士復(fù)原的過程中，總結(jié)了復(fù)原過程的幾個(gè)原則[7]：

原則一：復(fù)原并非是一個(gè)直接和直線的過程；

原則二：復(fù)原的過程有不同的階段(反應(yīng)、改變和極限)

原則三：復(fù)原的過程就像爬山一樣，充滿不同的起伏

原則四：病情時(shí)間拖得越久，復(fù)原的脆弱性就越強(qiáng)

原則五：環(huán)境會(huì)對(duì)復(fù)原有所回應(yīng)，如包容或者后退

原則六：有關(guān)環(huán)境對(duì)復(fù)原的回應(yīng)只有其慣性和程序的過程

原則七：案主在復(fù)原中的角色和參與是非常重要的

原則八：環(huán)境回應(yīng)和個(gè)人行為的交互影響-意義的重拾。

2004年美國將復(fù)原模式確定為全國精神健康服務(wù)改革的目標(biāo)，并明確了有關(guān)復(fù)原概念的10大原則，以此作為精神健康服務(wù)應(yīng)堅(jiān)持的守則，這10條守則主要是：

1.自我指導(dǎo)(self direction)，即由精神疾病患者自己引導(dǎo)、選擇、決定和實(shí)踐復(fù)原的具體方式和途徑；

2.個(gè)別化及以個(gè)體為本(Individualized & Person centered)，即依據(jù)精神疾病患者自身不同的能力、抗逆力、需要和經(jīng)驗(yàn)等選擇不同的多元的發(fā)展路徑；

3.賦權(quán)(empowerment)，即精神疾病患者有權(quán)參與各種決定并且做出選擇；

4.全人視角(Holistic)，即復(fù)原過程設(shè)計(jì)精神疾病患者的整個(gè)生活，包括精神精神、身體、靈性和社區(qū)等不同方面；

5.非直線的過程(Non-Linear)，即復(fù)原的過程不是一步一步的直線發(fā)展的過程，而是伴隨著挫折的不斷學(xué)習(xí)過程；

6.能耐取向(Strengths Based Orientation)，即復(fù)原注重各種能力、抗逆力、

7.朋輩支持(Peer Support)，即相互支持對(duì)精神疾病患者的復(fù)原起著重要作用，包括經(jīng)驗(yàn)型的知識(shí)和技能的分享以及社會(huì)性的學(xué)習(xí)；

8.尊重(Respect)，即對(duì)精神疾病患者采取接納和欣賞的態(tài)度，包括維護(hù)他們的權(quán)利、消除社會(huì)歧視與污名。這些是實(shí)現(xiàn)復(fù)原的關(guān)鍵；

9.責(zé)任(Resbonsibility)，即精神疾病患者具有照顧自己喝尋求復(fù)原的責(zé)任；

10.希望(Hope)，即復(fù)原提供了尋求未來美好生活的基本信息和發(fā)展要求。

資料來源：Department of Health and Human Services(2004).National consensus on mental health recovey(Rockvile，MD：Substance Abuse and Mental Health Services Administration)

四、結(jié)語

顯然，復(fù)原為本概念的邏輯是把精神病患者當(dāng)作一個(gè)完整的人在對(duì)待，重視他們的價(jià)值和有尊嚴(yán)的生活，從而去尊重他們的權(quán)利、明白他們的需要，接納他們的限制和痛苦，給予他們足夠的支持、鼓勵(lì)和關(guān)愛，幫助他們面對(duì)困難和挑戰(zhàn)，盡量讓其在社區(qū)過正常化的生活。這種新的精神健康服務(wù)模式以復(fù)原患者的生活、回歸社會(huì)為目標(biāo)，將患者視為康復(fù)過程中的主體，以人為本，將精神病人的改變和康復(fù)看成是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，重視人的權(quán)利與倡導(dǎo)，對(duì)現(xiàn)有的精神健康服務(wù)有著重要的指導(dǎo)意義。