動(dòng)態(tài)心電圖和超聲特征對(duì)慢性左心衰治療療效評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值研究

楊珩欽　顧浩銓

[摘要]目的結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖和超聲特征，探討其對(duì)慢性左心衰治療療效評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2017年1～6月納入我科就診慢性左心衰患者50例。收集患者一般臨床基本資料、超聲資料及24h動(dòng)態(tài)心電圖資料。根據(jù)1年隨訪患者心臟超聲多參數(shù)（HF-EMPS）評(píng)分情況，分為預(yù)后良好組（HF-EMPS評(píng)分升高≥1分）與預(yù)后不良組（HF-EMPS評(píng)分無(wú)升高）。通過(guò)采用Logistic回歸模型評(píng)價(jià)超聲、動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心衰預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果本研究最終共納入預(yù)后良好組患者32例，預(yù)后不良患者18例。預(yù)后不良組中左室舒張末容積（LVDd）[（66.1±9.1）mmvs（63.1±8.2）mm，P=0.021）]、平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房顫（33.3%vs15.6%，P=0.010）及QT延長(zhǎng)（50.0%vs.3.1%，P<0.001）患者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)多元Logistic回歸分析顯示，LVDd（OR：9.4，95%CI：1.7～51.5，P=0.010）和QT間期延長(zhǎng)（OR：14.0，95%CI：1.9～103.1，P<0.001）是左心衰患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因子。結(jié)論24h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以較好地評(píng)價(jià)慢性左心衰的臨床治療效果，LVDd與長(zhǎng)QT間期對(duì)該人群預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)心電圖;心臟超聲;慢性左心衰;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-13-04

心力衰竭（HF）是公共醫(yī)療衛(wèi)生主要問(wèn)題之一，也是老年患者心血管疾病住院最常見(jiàn)的原因[1]。由于人口預(yù)期壽命的增加以及對(duì)慢性疾病管理的改善，心力衰竭患者數(shù)量呈逐年增加趨勢(shì)[2]。慢性左心衰竭是心力衰竭的主要表現(xiàn)之一，持續(xù)的心臟衰竭狀態(tài)，可導(dǎo)致左心室腔形態(tài)和容積的改變，發(fā)生心肌重塑[3]。慢性左心衰竭預(yù)后差，死亡率較高。準(zhǔn)確識(shí)別及預(yù)測(cè)慢性心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后能提高心衰患者的個(gè)體化管理。超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能的識(shí)別具有較高的價(jià)值[4]。心律失常是心衰患者的不良預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。24h動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的檢查，能更好的發(fā)現(xiàn)潛在的心電圖改變。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖能很好的預(yù)測(cè)心衰患者近遠(yuǎn)期不良事件[6-7]。因此，本研究擬結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖和超聲特征，探討其對(duì)慢性左心衰治療療效評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～6月納入我科就診慢性左心衰患者50例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>45歲，左心衰病史1年以上;（2）均符合2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[8]：有典型CHF體癥、靜息時(shí)有心功能異常的客觀證據(jù)。按指南給予一般治療及藥物治療，包括利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、地高辛等。排除患有嚴(yán)重心肺血管疾病及肝腎功能不全患者。本研究經(jīng)普寧市中醫(yī)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 預(yù)后評(píng)價(jià)

隨訪1年，所有患者復(fù)查心臟超聲和動(dòng)態(tài)心電圖，記錄并比較左室舒張末容積（LVDd）、E/A比值、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)水平。參照心臟超聲多參數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HF-EMPS）（見(jiàn)表1）進(jìn)行心臟功能評(píng)價(jià)并分組，其中預(yù)后良好組為HF-EMPS評(píng)分升高≥1分即左心衰竭功能改善的患者，預(yù)后不良組為HF-EMPS評(píng)分未提高甚至降低的患者。

1.3 收集信息

1.3.1 一般基本資料包括患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史。1.3.2心臟彩超資料所有患者取左側(cè)臥位，采用HP-SONOS5000型彩色脈沖多譜勒超聲顯像儀測(cè)量，探頭頻率2.5Hz。取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVDd、E/A比值、LVEF，連續(xù)測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3.3動(dòng)態(tài)心電圖資料

對(duì)所有患者行24h心電信號(hào)連續(xù)監(jiān)測(cè)，采用國(guó)產(chǎn)LAND-STAR三導(dǎo)聯(lián)AECG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量、分析和計(jì)算得出24h平均心率各類(lèi)心律失常類(lèi)型及發(fā)作頻率（1min

發(fā)作次數(shù)）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型評(píng)價(jià)超聲各項(xiàng)指標(biāo)、動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心衰的預(yù)測(cè)價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般基本資料

本研究最終共納入預(yù)后良好組患者32例，預(yù)后不良患者18例。預(yù)后不良組年齡較高（[58.2±15.8）歲vs（52.8±12.5）歲，P=0.046）]，而兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2超聲與心電圖基線(xiàn)特征

在預(yù)后不良組中LVDd[（66.1±9.1）mmvs（63.6±8.2）mm，P=0.021）]、平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房顫（33.3%vs

15.6，P=0.010）及QT延長(zhǎng)（50.0%vs3.1%，P<0.001）患者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 超聲與心電圖結(jié)果

通過(guò)1年的隨訪，結(jié)果顯示，在預(yù)后良好組中，E/A比值，LVEF，平均心率及室早個(gè)數(shù)均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在預(yù)后不良組中，平均心率、QT間期及室早個(gè)數(shù)有改善（P<0.05），而ST-T改變患者較前增多（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4“左心衰患者不良預(yù)后多元回歸分析

通過(guò)多元Logistic回歸分析顯示，LVDd（OR：9.429，95%CI：1.725～51.520，P=0.010）和QT間期延長(zhǎng)（OR：14.010，95%CI：1.902～103.189，P<0.001）是左心衰患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因子。見(jiàn)表4。

3討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期預(yù)后不良的左心衰患者動(dòng)態(tài)心電圖存在較多異常，包括平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房顫（33.3%vs15.6%，P=0.010）及QT延長(zhǎng)（50.0%vs3.1%，P<0.001）患者較多，而超聲心動(dòng)圖示LVDd較大[（66.1±9.1）mmvs（63.6±8.2）mm，P=0.021）]。

超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟收縮及舒張功能無(wú)創(chuàng)、方便的方法，其中LVDd、LVEF是評(píng)價(jià)左心室功能最常用的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)之一[9]。研究顯示，在LVEF正常時(shí)也可以出現(xiàn)左心功能不全，而且全因死亡率與LVEF降低心衰患者類(lèi)似[10]。左心功能不全患者早期心臟超聲往往顯示LVEF正常，但是舒張-收縮的時(shí)間和LVDd已經(jīng)發(fā)生改變[11]。有研究顯示，LVDd是心衰患者心臟性猝死的危險(xiǎn)因素[12]。本研究亦有類(lèi)似的結(jié)果?？赡艿脑?yàn)樵酱蟮腖VDd提示各種原因引起越多功能心肌細(xì)胞減少，而心肌纖維化和壞死的比例增加，心室重塑也更為嚴(yán)重，故存在臨床療效不佳，進(jìn)而加重不良預(yù)后。1年隨訪結(jié)果顯示，預(yù)后良好與預(yù)后不良組患者LVDd均無(wú)改善，提示早期識(shí)別與治療心衰的重要性。

心衰患者常伴有心律失常，并多提示預(yù)后不良。因此，我們擬進(jìn)一步探討心律失常對(duì)左心衰竭患者的預(yù)測(cè)效能。在本研究中心衰患者多合并多種不同的心律失常。其中預(yù)后不良組患者心率較高，而且具有較多房顫與長(zhǎng)QT間期病例。這支持心律失常對(duì)左心衰竭患者的預(yù)后的不良影響。本研究進(jìn)一步經(jīng)過(guò)多元回歸分析排除干擾因素后，發(fā)現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)（OR：14.0，95%CI：1.9～103.1，P<0.001）是左心衰患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因子。峰值鈉電流是心肌中興奮性和傳導(dǎo)的基礎(chǔ)，但峰值后晚期鈉電流可延長(zhǎng)動(dòng)作電位平臺(tái)期時(shí)間，增加細(xì)胞內(nèi)鈉負(fù)荷與細(xì)胞內(nèi)鈣水平，最終影響心律失常和舒張功能。對(duì)于遺傳性和獲得性心臟病如心力衰竭，晚期鈉電流常常呈病理性增加[13]。心衰患者可能因心肌細(xì)胞微小結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致心電活動(dòng)異常，離子通道受損，致靜息電位除極和動(dòng)作電位終末復(fù)極延長(zhǎng)，進(jìn)而造成QT間期增加[14]。既往研究顯示QT間期是心血管疾病死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。而且QT間期的變化提示左心衰患者住院期間及遠(yuǎn)期不良預(yù)后。然而1年隨訪結(jié)果顯示QT間期延長(zhǎng)患者治療后有所下降，積極治療仍有望改善患者預(yù)后。

綜上所述，24h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以較好地評(píng)價(jià)慢性左心衰的臨床治療效果，并對(duì)患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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