75例無精子癥患者病因分類及分析

賀勇凱　周青　高瑞松　林群芳　劉慧英　王帥　朱治亞　閔杰　張仲楠

[摘要]目的通過綜合無精子癥患者生殖器彩超檢查、性激素（TSH、LH、E2、T、PRL）水平檢測、染色體檢查結(jié)果等，統(tǒng)計分析其病因，研究總結(jié)無精子癥患者的病因構(gòu)成情況。方法選取2015年1月～2017年10月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科門診就診共75例無精子癥患者，收集患者生殖系統(tǒng)彩超、性激素水平、染色體檢查結(jié)果、既往病史資料等資料，分析患者病因，按輸精管道是否通暢區(qū)分梗阻性和非梗阻性無精子癥兩大類。梗阻性無精子癥根據(jù)彩超、MRI等明確男性生殖管道發(fā)育是否正常，區(qū)分為先天性梗阻（包括附睪、輸精管、精囊腺發(fā)育異?；蛉比纾┖瞳@得性梗阻（生殖管道無明顯發(fā)育異常）;非梗阻性無精子癥則根據(jù)血清性激素水平、染色體核型、Y染色體微缺失等區(qū)分為睪丸因素（包含由于飲食習慣、內(nèi)分泌、溫度、睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷及隱睪等原因?qū)е碌臒o精子癥）和睪丸前因素（包含由于染色體異常、Y染色體微缺失等原因?qū)е碌臒o精癥）進行分類、比較。結(jié)果在所有75例患者中，梗阻性無精子癥占26.67%（20/75），非梗阻性無精子癥占66.67%（50/75），其中睪丸生精功能障礙占44.00%（33/75），染色體異常占16.00%（12/75），AZF缺失占6.67%（5/75）;其他原因中藥物性導致的占1.33%（1/75）;原因不明5.33%（4/75）。結(jié)論睪丸生精功能障礙、生殖道梗阻、染色體異常是導致無精子癥的主要原因，仍有少數(shù)患者病因不明。

[關(guān)鍵詞]男性不育;無精子癥;病因分類;生殖道梗阻

[中圖分類號]R698

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）02-07-06

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界約有10%～15%的育齡夫婦患有不孕不育癥，其中由男性因素導致的不育癥約占30%～50%[1]。而其中無精子癥發(fā)病率占男性不育的10%～20%[2]。因此，對于無精癥患者病因的探究對于此病的診斷、治療方案的選擇都有重要作用。本文通過綜合無精子癥患者各種檢驗結(jié)果，統(tǒng)計分析患者病因，研究無精子癥患者的病因構(gòu)成情況，為無精子癥患者的診治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

患者均經(jīng)過至少3次或以上精液常規(guī)分析，并將精液離心沉淀后，經(jīng)高倍鏡鏡檢未能找到精子而確診為無精子癥。標準參照WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版），無精子癥：禁欲2～7d，連續(xù)3次或3次以上精液檢查未發(fā)現(xiàn)精子。

1.2 一般資料

在2015年1月～2017年10月我院男科就診的無精子癥患者中采用隨機數(shù)字表法進行簡單隨機抽樣無精子癥患者75例。精液檢查結(jié)果以本院精液常規(guī)檢查結(jié)果為準，不育病史0.5～12年，年齡21～50歲，平均（28.9±5.7）歲，同時記錄患者所有檢查結(jié)果及其他一般情況（包括精液量、睪丸大小、附睪是否有病理性改變、精索靜脈曲張情況、精囊腺是否存在及大小、生殖系統(tǒng)感染史、染色體核型及基因缺失情況等）。見表1。所有均為湖南地區(qū)患者，飲食習慣無明顯差別，排除泌尿系腫瘤

等相關(guān)遺傳病史，排除長期放射線接觸史，排除心、肝、腎等其他器官嚴重病變史。

1.3 診斷方法

無精子癥診斷明確后，再予以以下檢查，明確病因，（1）彩色超聲多普勒檢查：檢查部位為陰囊、睪丸、附睪、精索;（經(jīng)直腸）前列腺、精囊腺;所有彩超均由本院彩超室采用PHILIPSHDI5000型超聲檢查儀檢測。（2）血清性激素水平檢測：取靜脈血，測定血清生殖激素雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、睪酮（T）水平及泌乳素（PRL）水平，所有檢測均由本院檢驗科完成。

（3）外周血細胞培養(yǎng)染色體分析：常規(guī)無菌操作抽取肝素抗凝全血置于淋巴細胞培養(yǎng)基中培養(yǎng)，制備染色體標本，G顯帶。分析染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常。（4）Y染色體AZF微缺失檢測：采用多重PCR方法對DNA進行AZF微缺失檢測，檢測位點包括AZFa區(qū)（sY84、sY86）、AZFb區(qū)（sY124、sY127、sY128、sY133、sY134、sY143）、AZF區(qū)（sY152、sY239、sY242、sY254、sY255）、AZFb/c（sY145）和sY82。（5）其他：對于彩超診斷不清晰或需進一步診斷的，予以生殖系統(tǒng)MRI等檢查。

1.4 診斷分類

根據(jù)前述無精子癥檢查流程的結(jié)果，按輸精管道是否通暢區(qū)分梗阻性和非梗阻性無精子癥兩大類;梗阻性無精子癥根據(jù)彩超、MRI等明確男性生殖管道發(fā)育是否正常，區(qū)分為先天性梗阻（包括附睪、輸精管、精囊腺發(fā)育異?；蛉比纾┖瞳@得性梗阻（生殖管道無明顯發(fā)育異常），非梗阻性無精子癥則根據(jù)血清性激素水平、染色體核型、Y染色體微缺失等區(qū)分為睪丸因素（包含由于飲食習慣、內(nèi)分泌、溫度、睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷及隱睪等原因?qū)е碌臒o精子癥）和睪丸前因素（包含由于染色體異常、Y染色體微缺失等原因?qū)е碌臒o精癥）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用Fisher精確概率法統(tǒng)計分析精液量的減少程度是否與生殖道先、后天梗阻有關(guān);精索靜脈曲張程度與無精子癥患者有、無生殖道梗阻是否有關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組75例無精子癥患者，根據(jù)病史、體檢、輔助檢查等資料，可得出以下結(jié)果。

2.1 梗阻性無精子癥（OA）

20例可診斷為梗阻性無精子癥，占26.67%，其中3例為先天性輸精管、精囊發(fā)育不良。后天性病因中，屬外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的有1例，附屬性腺及輸精管道感染引起的16例。見表2。

2.2非梗阻性無精子癥（NOA）

根據(jù)生殖激素異常、兩側(cè)睪丸平均體積小于12mL，染色體及AZF檢測，50例可診斷為非梗阻性無精子癥，占66.67%，其中33例為睪丸生精功能障礙，占44.00%，這其中包括19例先天性睪丸發(fā)育異常，9例內(nèi)分泌異常;1例腮腺炎后睪丸炎，4例隱睪癥;染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常者12例，占16.00%，其中克氏征9例，Y染色體結(jié)構(gòu)異常3例;AZF缺失5例，占6.67%，其中AZFc區(qū)缺失4例，ZAFb區(qū)缺失1例。見表3～4。

2.3其他原因患者病因分類和比例

藥物性病因1例，患者既往長期服用雷公藤多苷片史;仍有4例完善相關(guān)檢查后未能明確病因。見表5。2.4異常檢查結(jié)果及相關(guān)病史在各類病因中的分布

同時，我們通過分析患者異常檢查結(jié)果及相關(guān)病史在各類病因中的分布情況得到如下表格。見表6。

3討論

本組患者中梗阻性無精子癥（OA）占26.67%，既往大樣本研究中OA約占無精癥的20%～50%[3-4]。梗阻性無精子癥按病因不同又可以分為先天性梗阻性無精子癥和后天獲得性輸精管梗阻。先天性梗阻性無精子癥病因主要包括附睪發(fā)育不良、附睪與睪丸之間游離、雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）或閉鎖、精囊腺缺如（CASV）和射精管缺如等。本組患者中有2例雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）患者，CBAVD在不育男性中發(fā)病率可達2%～6%[5]，占梗阻性無精子癥患者的15%～20%[6]，患者多無特異性臨床表現(xiàn)，可伴有腎臟、睪丸、精囊腺發(fā)育異常等臨床表現(xiàn)[7]，現(xiàn)主流觀點認為其病因與囊性纖維化病（CF）關(guān)系密切[8]，是CF在生殖系統(tǒng)的一種表現(xiàn)，主要與囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)運調(diào)節(jié)物（CFTR）基因的突變有關(guān)[9];本組中1例精囊腺缺如，目前其發(fā)病率尚缺少明確資料，病因尚不明確。后天獲得性輸精管梗阻病因主要包括感染、外科創(chuàng)傷和繼發(fā)于腫瘤等。本組后天獲得性輸精管梗阻中生殖系統(tǒng)感染有16例，占后天獲得性輸精管梗阻患者中的94.12%，表明生殖系統(tǒng)感染是后天獲得性輸精管梗阻的主要病因，有研究認為長期吸煙是其主要危險因素[10]，但仍需進一步研究證實;本組中1例手術(shù)損傷患者，詢問病史患者兒童時期曾經(jīng)行腹股溝疝修補術(shù)。有調(diào)查表明腹股溝疝修補術(shù)是醫(yī)源性輸精管梗阻的重要病因，尤其在兒童期腹股溝疝修補術(shù)極易損傷輸精管[11]。

本組患者中非梗阻性無精子癥（NOA）占66.67%，大體符合既往研究比率[12-14]。此類患者體查可發(fā)現(xiàn)睪丸偏小，測量體積小于12mL，性激素水平多可發(fā)現(xiàn)異常[15]。NOA可分為睪丸因素引起的NOA和睪丸前因素引起的NOA。睪丸因素引起的NOA主要包括先天性睪丸發(fā)育不良、內(nèi)分泌異常、繼發(fā)于隱睪癥或腮腺炎以及由于高溫、射線、化學物質(zhì)損傷等。先天性睪丸發(fā)育不良均可導致高促性腺激素的表現(xiàn)，由于睪丸萎縮，發(fā)育不良等，性激素合成和分泌減少，垂體的促性腺激素（FSH和LH）反饋性分泌增多。內(nèi)分泌異常主要包括低促性激素性性腺功能減退和高泌乳素血癥。低促性激素性性腺功能減退是由于LH和FSH合成、分泌減少，不能刺激睪丸的發(fā)育，導致睪丸發(fā)育不全，性激素分泌減少，從而出現(xiàn)不育、勃起功能障礙、第二性征發(fā)育不全等臨床表現(xiàn)[16-17]。高泌乳血癥（HPRL）是近年來男性不育的研究熱點。相關(guān)研究顯示，血清泌乳素水平與卵泡刺激素、睪酮、黃體生成素水平均無相關(guān)性，是獨立于其他性激素的一個重要監(jiān)測指標[18]。泌乳素（PRL）為應(yīng)激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié)律性。PRL升高可干擾促性腺激素釋放激素（GnRH）釋放及垂體對GnRH的反應(yīng)，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，睪酮合成分泌減少而導致男性不育[19]，但目前高泌乳素血癥的具體發(fā)病原因及發(fā)病機制仍不清楚，有待進一步研究[20-21]。睪丸前因素引起的NOA包含由于染色體異常、Y染色體微缺失等原因?qū)е碌臒o精癥。染色體異常主要有數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常，本組中含染色數(shù)目體異?；颊?例，外周血染色體檢測均提示為46，XXY，符合克氏征在無精癥患者染色體異常的多發(fā)性[22-23]。同時，本組患者內(nèi)還發(fā)現(xiàn)2例Y染色體結(jié)構(gòu)異?；颊?，染色體檢測分別提示為46.X，del（Y）（q11）、46.XY，15p3+，Y染色體結(jié)構(gòu)異常檢出率為2.6%，較高于正常人群染色體異常發(fā)生率（0.47%）[24]，可能與樣本量較小或區(qū)域發(fā)病率不同有關(guān)。75例患者共檢測出AZF缺失患者為5例，占6.67%。有報道男性不育患者中AZF缺失率為1%～55%[25]，而其中AZFc區(qū)的缺失率最高，AZFa區(qū)最低[26]，各區(qū)缺失的臨床表現(xiàn)也各有差異[27]。

75例患者中有1例藥物引起所致，患者既往因腎病綜合征連續(xù)服用雷公藤多苷片1.5年，婚后1年發(fā)現(xiàn)不育。體格檢查、彩超、性激素水平檢測、遺傳學檢查均未提示明顯異常，考慮為藥物引起不育。以往調(diào)查發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷片副作用多集中于血液系統(tǒng)，對于生殖系統(tǒng)的損害較少報道[28-29]。但也有相關(guān)研究顯示雷公藤對于生殖系統(tǒng)有著多方面的損害[30]。75例患者中仍有4例患者病因不明，考慮可能由于全身其他疾病引起，需進一步復查及完善其他相關(guān)檢查。

分析患者異常檢查結(jié)果及相關(guān)病史在各類病因中的分布情況發(fā)現(xiàn)：（1）統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)精液量的減少程度是否與生殖道先、后天梗阻有關(guān)（P=0.011），且先天性梗阻性無精子癥患者精液量明顯減少，驗證了精液組成大部分來源于精囊腺與前列腺[31]，輸精管下端的梗阻并不會明顯減少精液量;先天性梗阻性無精子癥患者均出現(xiàn)了附睪的病理性變化，主要表現(xiàn)為附睪結(jié)節(jié)或囊腫，彩超下附睪內(nèi)呈網(wǎng)格狀改變，而后天獲得輸精管梗阻患者中雖然大部分患者（14/17）附睪也有相同病變，但仍有少數(shù)未出現(xiàn)典型的表現(xiàn)，對于此種差異的出現(xiàn)，結(jié)合患者病史，發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)典型表現(xiàn)的患者病程均較短，我們猜測在輸精管道梗阻后附睪產(chǎn)生典型的病變需要一定的時間，具體出現(xiàn)時限及發(fā)生機制尚需進一步研究;（2）由于睪丸發(fā)育不良、內(nèi)分泌因素及克氏征導致的無精子癥患者均可導致患者睪丸體積減小，因此，對于在臨床查體中發(fā)現(xiàn)患者睪丸體積減少，應(yīng)首先高度懷疑以上病變，并予以針對性的檢查和治療;（3）統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張程度與生殖道是否梗阻無相關(guān)性（P=0.253）;（4）有生殖系統(tǒng)感染病史的患者存在于各類型的病因患者中，且后天獲得性輸精管梗阻無精子癥患者中，除去1例屬手術(shù)并發(fā)癥外，其余患者均有明確的生殖系統(tǒng)感染史，符合生殖系統(tǒng)感染是后天獲得性輸精管梗阻的主要病因的主流觀點[10]，另外，生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生在正常人群與無精子癥患者中發(fā)病率是否有差異，以及對于睪丸發(fā)育異常或內(nèi)分泌異常等所導致的生殖系統(tǒng)免疫、血液動力學方面的改變對男性生殖系統(tǒng)感染疾病的易感性會產(chǎn)生何種影響尚未有深入研究。

同時，不同病因所導致的無精子癥的治療方案和預后都有著巨大差別，如梗阻性無精子癥現(xiàn)可采用手術(shù)治療，其中輸精管附睪顯微吻合術(shù)

（MVF）是目前臨床的主要手術(shù)治療方法，有統(tǒng)計研究表明其再通率可達70%～80%，自然受孕率在20%～40%[32-34]，即使無法手術(shù)治療，或者手術(shù)失敗者，仍可采用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)

（ICSI）達到生育的目的，預后相對較好;而對于非梗阻性無精子癥，目前仍然沒有高效穩(wěn)定的治療方法，現(xiàn)臨床大多嘗試通過顯微取精的方式采用ICSI技術(shù)嘗試生育，然而取精成功率具有很大的不確定性，介于0～65%[35-36]，且不可回避的是，單次ICSI周期的成功率仍然有限，超過50%夫婦需要2次甚至多次ICSI周期，費用昂貴女方需要承受更多的痛苦，同時，ICSI還將增加遺傳風險[37]。

綜上所述，無精子癥患者病因紛繁復雜，本研究發(fā)現(xiàn)睪丸生精功能障礙、染色體異常、生殖道梗阻仍是導致無精子癥的主要原因，但仍有少數(shù)特發(fā)性無精癥患者病因不明。由于無精癥患者大多無特異性臨床癥狀表現(xiàn)，其病因診斷主要依靠各項輔助檢查，而各個病因的治療預后相差甚遠，因此能熟悉無精癥患者群體中的病因構(gòu)成，及早明確病因診斷，確定治療方法顯得尤為重要。

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