非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)同期心房顫動迷宮手術(shù)的療效及安全性分析

李進華 戴 江 韓 博 郭鴻昌 來永強

心房顫動則是病臨床上常見一種心律失常[1]。對于需要外科手術(shù)治療冠心病若同時合并心房顫動患者，單純的非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）不能夠終止心房顫動癥狀發(fā)生，因此需同期采取迷宮手術(shù)治療心房顫動，射頻消融手術(shù)目前臨床上已得到了廣泛的認可[2]。本研究主要以探討分析OPCABG術(shù)同期心房顫動的迷宮手術(shù)的療效及安全性，具體研究內(nèi)容見下。

資料與方法

1.一般資料 選取本院2013年3月至2018年6月，本院收治的119例OPCABG同期心房顫動迷宮手術(shù)患者臨床資料展開分析。男性82例、女性37例，患者年齡47～69歲，平均年齡（65±3.5）歲；其中包括冠狀動脈單支病變12例、多支病變107例，左主干病變26例，患者術(shù)前心房顫動的時間（22±5.5）個月，其中陣發(fā)性心房顫動35例，持續(xù)性心房顫動84例?；颊咝g(shù)前超聲心動結(jié)果：左心房前后徑（LAD）為（38.3±6.5）mm，LVEDD（40±2.1）mm，LVEF（51.5±3.6）%。在119例患者中包括階段性室壁運動異常89例（74.8%），室壁瘤28例（23.5%），術(shù)前超聲證實室壁瘤內(nèi)無血栓形成，室壁瘤大小為（25.8±6.4）mm。

表1 119例患者臨床資料[，n（%）]

表1 119例患者臨床資料[，n（%）]

項目 數(shù)值性別/男性 82（68.9）年齡/歲 31±4.5冠狀動脈病變單支血管 12（10.7）多支血管 107（89.3）左主干 26（21.8）心房顫動類型陣發(fā)性 35（29.4）持續(xù)性 84（70.6）心房顫動時間/個月 22±5.5 LAD/mm 38.3±6.5 LVDD/mm 40±2.1 LVEF/% 51.5±3.6合并室壁瘤 28（23.5）

2.方法 全麻成功后仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胸部正中切口并劈開胸骨，取左乳內(nèi)動脈及下肢大隱靜脈備用，倒T切開心包懸吊固定，給肝素1.5 mg/Kg后，激活全血凝固時間（ACT）＞250 s，側(cè)壁鉗或近端吻合器（enclose或heartstring）完成升主動脈與大隱靜脈端側(cè)吻合、紗布墊高左心室后壁及游離壁，麻醉師配合手術(shù)床的調(diào)節(jié)，運用負壓心表固定器，分流栓完成乳內(nèi)動脈-前降支，升主動脈到靜脈橋再至需要搭橋靶血管端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，其中序貫橋92例，單根橋27例。所有橋血管均用瞬時流量測定儀測試橋血管流量。醫(yī)用氈片連續(xù)縫閉室壁瘤，術(shù)中未見栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。冠狀動脈完全血管化使用ATRICUE雙極射頻筆行左右肺靜脈前庭電隔離。雙10號絲線結(jié)扎左心耳。魚精連續(xù)蛋白中和肝素，心表留置起搏導線。

3.隨訪 術(shù)后常規(guī)雙抗（阿司匹林+波立維或替格瑞洛）、硝酸酯類及他汀類藥物，并控制好血壓血糖。胺碘酮服用3～6個月。記錄術(shù)后即刻、出院心電圖，術(shù)后電話或門診隨訪3～51個月，當?shù)鼗蛭以洪T診定期復查心臟超聲及心電圖。

4.統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.119例患者人均旁路移植（2.2±1.2）根，其中乳內(nèi)動脈86根?；颊咝姆款潉由漕l時間為（12±2.2）min，患者平均術(shù)后住院時間為（7±2.6）d。術(shù)后發(fā)生竇性心律72例（60.5%）、結(jié)性心律8例（6.8%）、心房顫動心律39例（32.7%）。

2.術(shù)后隨訪97例，隨訪（22±3.5）個月，其中發(fā)現(xiàn)竇性心律維持者65例（67.1%）、心房顫動心律者32例（32.9%）。陣發(fā)性和持續(xù)/永久性心房顫動消融術(shù)后結(jié)果見表2。

結(jié)論

CABG術(shù)是當前臨床治療冠心病主要方法之一。傳統(tǒng)的體外循環(huán)CABG術(shù)雖能使多數(shù)患者的癥狀得以恢復正常，但有灌注后綜合征或?qū)е氯硌装Y反應(yīng)綜合征可能[3-4]。由Buffolo醫(yī)生率先開展心臟不停跳條件下的CABG術(shù)正成為冠狀動脈外科治療主要方法之一。盡管OPCABG術(shù)在臨床治療當中能起到較好的療效，文獻報道OPCABG術(shù)后心房顫動發(fā)生率10%～50%，與患者年齡、左心房內(nèi)徑、右冠狀動脈主干狹窄（≥70%）密切相關(guān)[5]。但若術(shù)前同時合并心房顫動，以往處理主要以藥物治療為主[6-7]。心房顫動是作為當前常見的一種心律失常癥狀[8-9]。通過起搏電生理的研究提示，心房顫動主要是源自肺靜脈壁周圍的心肌組織異位搏動病灶的觸發(fā)。當前，臨床上對于心房顫動肺靜脈起源機制仍尚未完全被闡釋，但多數(shù)研究者[10-11]認為，心房顫動的電生理機制主要是局灶起源以及多發(fā)的子波折返，且肺靜脈及其周圍心房組織是作為心房顫動維持的一個關(guān)鍵的部位，是作為臨床上心房顫動的微創(chuàng)治療的重要理論依據(jù)。心房顫動的內(nèi)科藥物治療存在治療效果不確切以及難以持續(xù)性維持竇性心律的缺點，而經(jīng)皮穿刺經(jīng)導管介入治療方法也存在著一定復發(fā)率、治療費用高，故合并外科手術(shù)同期行心房顫動外科手術(shù)治療是目前主要方法[12-14]。心房顫動Cox迷宮手術(shù)是作為心心房顫動動外科治療的最有效治療方法之一，Cox迷宮手術(shù)可使患者在術(shù)后的心房顫動復發(fā)概率降低同時避免在手術(shù)后對患者的心功能造成不良影響，防止左心房的后壁出血風險等，該治療方法的轉(zhuǎn)復率超過97%[15-16]。雖然對于Cox迷宮型手術(shù)是作為外科手術(shù)治療心房顫動的一種經(jīng)典且較為有效的治療方法，但對于傳統(tǒng)迷宮型手術(shù)造成的切口多，術(shù)式復雜、手術(shù)耗時長、出血幾率高，限制了傳統(tǒng)迷宮手術(shù)在臨床上的應(yīng)用[17]。近年研究射頻消融術(shù)是治療心房顫動的一項新的治療技術(shù)，微創(chuàng)消融的治療方法克服了常規(guī)的迷宮手術(shù)所造成創(chuàng)傷，對于器質(zhì)性心臟病合并心房顫動患者，外科手術(shù)治療同期聯(lián)合射頻消融術(shù)治療心房顫動是一種得到較多研究者認可的治療方法。雙極射頻消融裝置主要以通過桿式鉗夾心外膜射頻對透壁進行消融，消融的最高溫度在50～55℃，有效避免因高溫導致周圍組織發(fā)生炭化而造成周圍組織損傷，具有高度的敏感性，且消融的時問相對較短，且在射頻消融中，可通過探測組織的阻抗變化從而對消融的透壁性進行精確判斷[18]。

表2 119例患者術(shù)后及隨訪心律情況[n（%）]

射頻消融徑路選擇上也相對多樣，其中主要以單純左心房（肺靜脈）消融術(shù)以及雙心房消融術(shù)兩類。使用肺靜脈隔離術(shù)用于治療起源于左心房的心房顫動，肺靜脈隔離術(shù)與迷宮手術(shù)的差異在于肺靜脈隔離術(shù)在左心耳根部至肺靜脈口環(huán)形切口間無切口，且該術(shù)式無需冷凍；對于右房以及房間隔上無切口，簡化了迷宮手術(shù)。有研究提示肺靜脈前庭以及左心房重構(gòu)也與心房顫動癥狀的發(fā)生與維持存在密切的相關(guān)性，通過加用左心房消融術(shù)能達到心房顫動的治療良好效果[19]。此外，由于導致心房顫動患者發(fā)生卒中栓子多數(shù)來源左心耳，因此，切除或者結(jié)扎左心耳是作為外科治療心房顫動的一個關(guān)鍵步驟，肺靜脈隔離術(shù)雖簡化迷宮手術(shù)的手術(shù)操作步驟，但卻并未省略對切除左心耳的操作。在單純左心房（肺靜脈）消融術(shù)以及雙心房消融術(shù)類型的選擇上，臨床中也存在有較大的爭議。Soni等[20]研究結(jié)果顯示，雙心房消融術(shù)相比于單純左心房消融術(shù)治療心房顫動上，雙心房消融術(shù)并不會對心房顫動治療效果起到顯著的改善作用，反而可能增加手術(shù)的風險，致使術(shù)后的死亡率提高。而在姜兆磊等[21]的研究當中，通過對47例房間隔缺損合并心房顫動患者在接受房間隔缺損修補聯(lián)合射頻消融術(shù)治療的臨床資料展開研究，結(jié)果顯示，雙心房消融組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間以及術(shù)后的住院時間相比于單純右心房消融組相對長，但兩組術(shù)后早期并發(fā)癥及恢復情況無明顯差異，但雙心房射頻消融術(shù)相比于單純性的右心房射頻消融術(shù)有更好的治療效果，且不增加手術(shù)風險。本研究基于上述基礎(chǔ)研究及臨床資料，通過對119例OPCABG同期心房顫動迷宮手術(shù)患者臨床資料展開研究顯示，人均旁路移植（2.2±1.2）根，心房顫動射頻時間為（12±2.2）min。術(shù)后竇性心律72例（60.5%）、結(jié)性心律8例（6.8%）。術(shù)后隨訪結(jié)果竇性心律維持者效果良好，而且陣發(fā)性心房顫動術(shù)后及隨訪竇性心律比率優(yōu)于持續(xù)性心房顫動治療效果。但對左心病變且合并有心房顫動患者，雙心房消融術(shù)相比于單純性左心房消融術(shù)可能起到更有效地恢復效果并維持患者的竇性心律等，圍繞三尖瓣環(huán)-下腔靜脈大折返是作為心房撲動發(fā)作的機理，右心房的消融可能有助于改善術(shù)后心房撲動發(fā)作。

綜上所述，冠心病合并心房顫動外科治療時先實施OPCABG術(shù)達到心臟充分再血管化，然后肺靜脈射頻消融治療心房顫動的手術(shù)方法安全、可靠。具有良好心房顫動轉(zhuǎn)復率及竇性心律維持率。