高尿酸血癥與心臟術后早期左心室射血分數(shù)下降的相關性研究

吳婷婷 王紅 邵涓涓 賈明

接受心臟手術患者術后常常由于術前基礎疾病，手術類型，體外循環(huán)等諸多因素，導致術后早期出現(xiàn)左心功能下降，表現(xiàn)為LVEF下降，BNP水平高居不下，致患者機械通氣時間延長，ICU住院時間延長，增加患者住院死亡率。因此，明確導致術后左心收縮功能下降的危險因素，及早干預，在增加心臟術后患者生存率方面具有極其重要的意義。

尿酸是人體嘌呤類化合物的代謝終產物。近年來，隨著生活水平的提高，飲食及生活方式的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高。目前，諸多研究表明，尿酸水平與多種心血管疾病密切相關。2011年一項關于尿酸與心力衰竭的薈萃分析結果顯示，血清尿酸水平是心力衰竭患者全因死亡的重要預測因素，血清尿酸水平升高與心力衰竭全因死亡率升高密切相關［1］。因此，高尿酸血癥是否同樣為心臟術后心力衰竭的危險因素，尚待進一步研究。

資料與方法

1.研究對象 本研究選取2018年1月至6月，北京安貞醫(yī)院冠狀動脈旁路移植術（coronary artery by pss grafting，CABG）及瓣膜術患者，年齡介于18～75歲的患者為主要研究對象，共1 242例。排除標準:①術前置入心臟輔助裝置的患者，如體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、主動脈球囊反搏（intra-ortic ballon pump，IABP）等；②術前LVEF＜40 %的患者；③慢性阻塞性肺疾病患者；④慢性腎病5期（基線水平腎小球濾過率＜15 mL/min或永久性腎臟替代治療）、腎臟移植患者及術前連續(xù)性腎替代治療的患者；⑤急診手術的患者；⑥術后24 h內死亡的患者；⑦有惡性腫瘤病史者；⑧病例資料不全者。

2.研究方法 采用回顧性隊列研究，將1 242例患者根據(jù)術前是否存在高尿酸血癥分為高UA組和UA正常組。收集患者術前資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高TC史、高血壓史、糖尿病史、外周血管病史及腦血管病史；術前尿酸、肌酐、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）、BNP等檢驗指標；術前B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類、利尿劑等藥物使用情況；術中手術類型、體外循環(huán)時間、輸液量及主動脈阻斷時間等變量；術后72 h BNP平均值，術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF）、惡性心律失常發(fā)生率、LVEF、機械通氣時間、ICU住院日、IABP置入、CRRT置入、CPR例數(shù)、再次開胸心臟手術、再次氣管插管、氣管切開及術后新發(fā)卒中發(fā)生率等。比較兩組間各數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學差異。

高UA組以男性患者術前一日空腹血清尿酸＞420μmol/L，女性＞350μmol/L為納入標準，或者既往有高尿酸血癥病史但未正規(guī)服用降尿酸藥物的患者。

術后新發(fā)卒中納入標準:術后有新發(fā)的缺血性或出血性卒中的影像學證據(jù)，并且與術前存在的腦血管疾病不同，或有明確新發(fā)肢體定位體征并經神經科醫(yī)師會診明確診斷者。

3.統(tǒng)計分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正分布的資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間的比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析比較尿酸水平的變化對心臟術后心力衰竭死亡的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料比較 本研究共納入了1 242例患者，根據(jù)患者術前是否存在高尿酸血癥以及術前尿酸是否達到高尿酸血癥的診斷標準，將納入的患者分為高UA組（322例，25.9%）和UA正常組（920例，74.1%）。高UA組患者血清尿酸水平為（423±57.9） μmol/L，UA正常組為（378±77.4） μmol/L（表1）。高UA組術前糖尿病患病率（31.2% vs.27.3%，P=0.048）及術前腦血管患病率（9.6% vs.6.7%，P=0.05）明顯高于UA正常組。高UA血癥組 中，CABG患 者 占50.7%，瓣膜手術患者占38.1%，CABG聯(lián)合瓣膜手術患者11.2%；UA正常組 中，CABG患者占48.8%，瓣膜手術患者占39.2%，CABG聯(lián)合瓣膜手術患者12%；兩組間不同手術方式占比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。兩組患者術后尿酸水平較術前均有所上升，但分別與術前相比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06）。兩組間術后24 h LVEF［（30.21±3.2）%vs.（38.48±4.8）%，P＜0.001］、BNP［（982±110.1）vs.（382±89.3）ng/L，P＜0.001］、術后Scr［（123.2±38.2）vs.（97.2±25.7）μmmol/L，P＜0.001］、eGFR［（58±11.7）vs.（66±9.2）mL·min-1·1.73-2，P＜0.001］、IABP置入率（14.9% vs.11.0%，P=0.003）、CRRT置 入 率（17.7%vs.10.8%，P＜0.001）以及術后心房顫動發(fā)生率（53.1%vs.44.5%，P=0.002）均差異有統(tǒng)計學意義（表1）；新發(fā)卒中發(fā)生率高UA組明顯升高（2.7%vs.2.1%，P=0.004，表1）。

表1 基線數(shù)據(jù)分析［，n（%），M（QR）］

表1 基線數(shù)據(jù)分析［，n（%），M（QR）］

注:ACEI:血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB:血管緊張素II受體拮抗劑；CCB:鈣離子拮抗劑；CPB:體外循環(huán)；CRRT:連續(xù)性腎替代治療；CPR:心肺復蘇

項目 高UA組（n=322）UA正常組（n=920） P值年齡/歲 58.3±8.9 56.1±10.1 0.053男性 189（58.7） 558（60.7）0.079 BMI/（kg/m2） 26.8±3.7 25.7±4.4 0.063吸煙 70（21.7） 213（23.1）0.075飲酒 94（29.3） 358（28.0）0.077合并癥高血壓 242（75.0） 674（73.3）0.069糖尿病 100（31.2） 251（27.3）0.048高脂血癥 137（42.4） 398（43.3）0.071外周血管病 42（13.0） 129（14.0）0.069腦血管病 31（9.6） 62（6.7）0.05尿酸/（μmol/L） 423±57.9 378±77.4＜0.001藥物治療ACEI 144（44.6） 423（46.0）0.097 ARB 63（19.6） 184（20.0）0.071 CCB 60（18.5） 165（18.0）0.092 Beta阻滯劑 238（73.9） 656（71.3）0.071他汀 116（35.9） 338（36.7）0.113利尿劑 126（39.1） 374（40.7）0.089術前變量LVEF/% 48.33±4.1 49.41±5.3 0.078 Scr/（μmol/L） 93.2±21.3 6.3±19.7 0.05 eGFR/（mL·min-1·1.73-2） 62±13.7 70±8.2 0.058 BNP/（ng/L） 128.5±37.8 94.7±21.3 0.034術式CABG 163（50.7） 449（48.8）0.089瓣膜手術 123（38.1） 361（39.2）0.068瓣膜聯(lián)合CABG手術 36（11.2） 110（12.0）0.077手術時間/h 3.78±0.69 3.93±0.77 0.135 CPB時間/min 97.17±37.23 103.03±39.77 0.079主動脈阻斷時間/min 78.37±29.74 80.13±31.22 0.092術中輸液量/mL 1976±341.22 2072±355.09 0.137術后變量尿酸/（μmol/L） 494±77.2 402±61.3＜0.001 24hLVEF/% 30.21±3.2 38.48±4.8＜0.001 BNP/（ng/L） 982±110.1 382±89.3＜0.001 Scr/（μmol/L） 123.2±38.2 97.2±25.7＜0.001 eGFR/（mL·min-1·1.73-2） 58±11.7 66±9.2＜0.001 IABP 48（14.9） 101（11.0）0.003 CRRT 57（17.7） 99（10.8） ＜0.001 POAF 171（53.1） 409（44.5）0.002術后惡性心律失常 42（12.9） 98（10.7）0.067再次開胸心臟手術 9（2.7） 22（2.4）0.114機械通氣時間/h 14 h（12，18） 14（12，17） 0.21再次氣管插管 16（5.0） 44（4.8） 0.133氣管切開 4（1.2） 12（1.3） 0.232 ICU住院時間/h 38.3（17，98）39.8（15，96）0.079新發(fā)卒中 9（2.7） 19（2.1） 0.004 CPR/（mg/L） 17（5.2） 49（5.3） 0.078

2.術后早期LVEF下降危險因素行單因素分析將術后24h LVEF下降患者相關危險因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)HUA（OR:6.98，95%CI:1.99～13.21，P=0.001）、糖尿?。∣R:2.73，95%CI:1.82～3.16，P=0.006）術前BNP水平（OR:3.05，95%CI:2.28～5.33，P=0.003）、CABG手術（OR:2.11，95%CI:1.44～4.36，P=0.049）、CABG+瓣膜手術（OR:2.89，95%CI:1.67～5.43，P=0.038）、手術時間＞300 min（OR:3.46，95%CI:1.79～7.23，P=0.003）以及二次手術（OR:5.12，95%CI:2.16～10.37，P=0.002）為術后早期LVEF下降的危險因素（表2）。

表2 影響術后早期LVEF下降的Logistic單因素分析結果

3.多因素Logistic分析結果 HUA（OR:3.21，95%CI:2.73～7.23，P=0.002）、糖尿病（OR:3.98，95%CI:1.85～6.90，P=0.001）、手術時間＞300 min（OR:2.76，95%CI:1.89～7.43，P=0.037）是術后早期LVEF下降的危險因素（表3）。而手術方式與術后早期LVEF下降并無相關性。

表3 影響術后早期LVEF下降的Logistic多因素分析結果

討 論

接受心臟手術的患者，往往由于術前基礎疾病、心肌重構、接受不同心臟手術以及缺血再灌注損傷等因素影響，部分患者術后出現(xiàn)LVEF下降，BNP持續(xù)高居不下，心功能下降，導致患者機械通氣時間延長，術后死亡率增加，住院花費增加。本研究以CABG及心臟瓣膜手術且術前左心室收縮功能正常的患者為主要研究對象，排除術前因基礎心功能影響導致的術后心功能下降，進一步觀察患者術后心功能下降的發(fā)生率以及危險因素。

本研究評估了術前高尿酸水平對心臟術后早期LVEF的影響，我們監(jiān)測到高尿酸是術后24 h LVEF下降的危險因素及預測標志物。發(fā)現(xiàn)高尿酸患者術后24 h LVEF明顯下降，且根據(jù)多因素分析結果提示，高尿酸為術后早期LVEF下降的危險因素，而LVEF下降為心功能下降的重要指標，這提示高尿酸是術后早期心功能下降的獨立危險因素。心臟外科術后患者由于術前基礎疾病、體外循環(huán)、心室壁張力的變化、心室內血容量的變化以及手術導致的心肌損傷、頓抑等諸多因素，常常導致患者術后心臟收縮功能下降［2-3］。本研究發(fā)現(xiàn)在術前心功能正常的患者中，高尿酸是術后LVEF下降的危險因素。因此及早對患者進行干預，可以預防術后早期心功能受損。

尿酸由人體內黃嘌呤經黃嘌呤脫氫酶降解產生，是人體嘌呤代謝的終產物。諸多研究顯示，高尿酸與冠心病、腦血管病以及心力衰竭等心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關［4-5］。既往研究顯示，血尿酸水平是心力衰竭患者全因死亡的重要預測因素［6］。尿酸作為一種炎癥因子參與了心力衰竭疾病發(fā)展的全過程，高尿酸導致氧化應激反應增強，大量的氧自由基釋放損傷內皮細胞功能，誘導心肌細胞水腫、凋亡等，導致心肌重構，促使心力衰竭的發(fā)生［7-8］。Talwar等發(fā)現(xiàn)，接受心臟瓣膜手術的患者術前使用別嘌呤醇降尿酸治療后，術后機械通氣時間及住院時間縮短［9］。由此可見，術前尿酸水平在心臟術后患者的轉歸中發(fā)揮了重要的角色。在本研究中術后心功能下降的主要機制可能是由于患者術前的高尿酸或者長期尿酸水平并未得到有效控制，高尿酸引起的的過度氧化應激促使大量自由基釋放入血，已經誘導心肌發(fā)生纖維化以及心肌細胞水腫，從而導致心肌發(fā)生一定程度的重構，但并未出現(xiàn)相應的臨床癥狀及表現(xiàn)。由于手術創(chuàng)傷導致心肌水腫進一步加重，心肌細胞頓抑甚至壞死，在高尿酸患者已經出現(xiàn)輕度心肌損傷的基礎上，極易出現(xiàn)術后早期心功能下降。高尿酸作為心力衰竭的危險因素，在術后心功能下降的患者中也扮演的重要作用，也是心臟術后早期心功能下降的危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術時間＞300 min也是術后LVEF下降的危險因素，這提示可能長時間手術導致心肌細胞水腫，心肌頓抑，進而影響術后患者心功能。

本研究仍存在一定的限制性，研究中的CABG術患者主要以非體外循環(huán)CABG術患者居多，因此對于體外循環(huán)對術后尿酸水平是否有影響未進行單獨分析，在今后的研究中，我們將進行進一步的分析。

根據(jù)本研究結果發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是心臟外科CABG術以及瓣膜置換術后患者早期LVEF下降的危險因素。監(jiān)測術前尿酸水平有助于術前風險的評估。