下頜切牙根管形態(tài)300例錐形束CT影像學(xué)研究

劉曉靜，楊阿麗

陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科(榆林719000)

根管治療術(shù)是通過(guò)機(jī)械和化學(xué)方法徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，應(yīng)用根管預(yù)備、消毒、充填等方法，以去除根管內(nèi)容物對(duì)根尖周組織的不良刺激，從而促進(jìn)根尖周病變愈合的一種治療方法[1]。根管治療術(shù)是目前治療牙髓疾病和根尖周疾病最常用的有效治療方法[2]。臨床治療前對(duì)根管形態(tài)的充分了解是根管治療成功的保障，報(bào)道顯示，牙根數(shù)目及根管形態(tài)在不同人群中的差異較大。下頜切牙是口腔中體積最小的牙齒，多為單根單管，但其根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，尤其是唇舌側(cè)雙根管的存在，這在根管治療中經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽略，從而導(dǎo)致治療失敗。近年來(lái)，CBCT以其輻射劑量低、掃描速度快、圖像分辨率高、通過(guò)其強(qiáng)大的軟件處理功能迅速形成清晰的三維圖像等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于口腔臨床診斷及牙齒形態(tài)結(jié)構(gòu)研究中[3]。本研究采用CBCT技術(shù)對(duì)300例患者的下頜切牙進(jìn)行回顧性調(diào)查，觀察分析下頜恒切牙根管解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，以期為臨床根管治療提供參考資料。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 隨機(jī)調(diào)取2017年1月至2018年10月因牙體牙髓、牙周及智齒阻生等疾病在榆林市第一醫(yī)院口腔科行錐形束 CT檢查的患者下頜切牙圖像數(shù)據(jù)資料。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)人信息完整，包括患者姓名、性別、年齡等；②錐形束 CT圖像清晰無(wú)偽影；③下頜切牙牙根完整，根尖孔發(fā)育完善，未經(jīng)根管充填和冠修復(fù)。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的300例患者的錐形束 CT影像資料，其中男性165例，女性135例，年齡12 ～ 83歲，共計(jì)1136顆下頜切牙，包括下頜中切牙558顆，下頜側(cè)切牙578顆。

2 研究方法 所有CT圖像數(shù)據(jù)均由放射科一名專職醫(yī)師采用錐束CT (KaVo公司，德國(guó))以360度旋轉(zhuǎn)投射掃描患者牙列，掃描條件為85kV，35mAS，掃描層厚125nm，重建圖像分辨率為125nm。采用儀器自帶iCATVision 圖像處理軟件(Imaging Sciences International公司，德國(guó))讀取圖像。記錄病人的姓名、性別、年齡、牙位等信息資料。在矢狀位、冠狀位、軸位上由牙齒冠方向根方、近中向遠(yuǎn)中、唇側(cè)向舌側(cè)連續(xù)推進(jìn)的方法觀察并記錄下頜切牙牙根數(shù)目、根管類型及雙根管在各年齡組、性別及牙位間的發(fā)生情況。根管類型采用Vertucci[4]根管形態(tài)分類法，分為8型：①I型(1-1型)：從髓室到根尖均為1個(gè)根管；②II型(2-l型)：2個(gè)獨(dú)立的根管離開髓室，在牙根下端合并為1個(gè)根管；③III型(1-2-1型)：1個(gè)根管離開髓室，隨后分為2個(gè)根管，在牙根下端合并為1個(gè)根管；④IV型(2-2型)：從髓室至根尖均為2個(gè)獨(dú)立的根管；⑤V型(1-2型)：1個(gè)根管離開髓室在牙根下端分為2個(gè)有獨(dú)立根尖孔的根管；⑥VI型(2-1-2型)：2個(gè)獨(dú)立的根管離開髓室，接著在牙根中部合并為1個(gè)根管，到牙根下端又分為2個(gè)獨(dú)立的根管；⑦VII型(1-2-1-2型)：1個(gè)根管離開髓室，在牙根中部分成2個(gè)根管隨后融合，最后在近根尖處分成2個(gè)獨(dú)立的根管；⑧VIII型(3-3型)：從髓室到根尖孔均為3個(gè)獨(dú)立的根管(圖1)。

圖1 Vertucci根管形態(tài)分類法

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，下頜切牙雙根管在不同性別、不同牙位發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 下頜切牙牙根數(shù)目和根管數(shù)目 1136顆下頜切牙全部為單根牙。在下頜中切牙中，單根管、雙根管的發(fā)生率分別為88.89%，11.11%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在下頜側(cè)切牙中，單根管、雙根管的發(fā)生率分別為80.62%，19.38%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖2～4)，見表1。

2 下頜切牙雙根管的發(fā)生率在不同年齡段的分布 將患者分為六個(gè)年齡組：10～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、>60歲。以上各年齡段受檢者的下頜切牙雙根管的發(fā)生率分別為10.92%、20.44%、23.44%、8.44%、8.33%、6.15%。10～20歲、21～30歲年齡組下頜切牙雙根管的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，到31～40歲年齡組其發(fā)生率達(dá)最高，51～60歲、>60歲年齡組下頜切牙雙根管的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而降低，見表2。

3 下頜切牙雙根管的發(fā)生率在不同性別間的比較 300例受檢者1136顆下頜切牙中，存在有雙根管的男性患者牙齒85顆，女性患者牙齒89顆，男性和女性下頜中切牙雙根管的發(fā)生率分別為11.23%、10.99%，男性和女性下頜側(cè)切牙雙根管發(fā)生率分別為19.20%、19.54%，下頜中切牙、側(cè)切牙雙根管發(fā)生率在男女性別之間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

4 下頜切牙雙根管的發(fā)生率在不同牙位間的比較 558顆下頜中切牙中，左側(cè)下頜中切牙274顆，右側(cè)下頜中切牙284顆，左側(cè)和右側(cè)下頜中切牙雙根管的發(fā)生率分別為11.68%、10.56%；578顆下頜側(cè)切牙中，左側(cè)下頜側(cè)切牙283顆，右側(cè)下頜側(cè)切牙295顆，左側(cè)和右側(cè)下頜側(cè)切牙雙根管的發(fā)生率分別為19.08%、19.66%，下頜中切牙、側(cè)切牙雙根管的發(fā)生率在左右側(cè)牙位間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

圖2 單根管下頜切牙CBCT影像圖(箭頭所示)

圖3 雙根管下頜中切牙CBCT影像圖(箭頭所示)

圖4 雙根管下頜側(cè)切牙CBCT影像圖(箭頭所示)

5 下頜切牙根管類型 1136顆下頜切牙CBCT圖像中共觀察到5種Vertucci根管類型，下頜切牙根管類型以Ⅰ型(1-1)為主，發(fā)生率為84.68%;其次是Ⅲ型(1-2-1)，發(fā)生率為12.24%，Ⅱ型(2-1)、Ⅳ型(2-2)、Ⅴ型(1-2)的發(fā)生率分別為2.02%、0.70%、0.35%，下頜切牙根管多在中段分叉，呈唇舌向分布，見表5。

表1 下頜中切牙與側(cè)切牙雙根管發(fā)生率比較 [顆(%)]

注：與雙根管相比，*P<0.05

表2 不同年齡組下頜切牙雙根管發(fā)生率的比較 [顆(%)]

表3 不同性別間下頜切牙雙根管發(fā)生率的比較 [顆(%)]

注：與女性組相比，*P>0.05

表4 不同牙位下頜切牙雙根管發(fā)生率的比較 [顆(%)]

注：與右側(cè)組相比，*P>0.05

表5 下頜切牙根管類型的分布情況 [顆(%)]

討 論

以往關(guān)于下頜切牙根管解剖形態(tài)的研究方法有透明標(biāo)本法[4]、X線平片法[5]及顯微CT圖像觀察法[6]。這些方法都存在一定的局限性，透明牙在制作過(guò)程中需經(jīng)過(guò)染色、脫鈣、脫水等步驟，操作繁雜，且對(duì)牙齒有一定的破壞性，X線平片僅能提供二維結(jié)構(gòu)，難以全面反映根管的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)，顯微CT圖像觀察法費(fèi)用昂貴，掃描時(shí)間長(zhǎng)，不能提供大樣本的數(shù)據(jù)資料，目前只局限于某些科研領(lǐng)域的應(yīng)用，而錐形束CT無(wú)需破壞牙體組織，可以從各個(gè)方向清晰地顯示牙根數(shù)目、根管形態(tài)以及變異的細(xì)小根管，并且可提供研究對(duì)象的年齡、性別和牙位等信息。

本研究利用錐形束CT著重觀察了下頜切牙牙根及根管解剖形態(tài)，發(fā)現(xiàn)下頜切牙全部為單根牙，單根管的發(fā)生率較高，下頜中切牙和下頜側(cè)切牙雙根管的發(fā)生率分別為11.11%、19.38%。這與Han等[7]用CBCT對(duì)中國(guó)人下頜切牙的研究結(jié)果相似，而高于Aminsobhani等[8]對(duì)伊朗人群下頜切牙研究結(jié)果。同時(shí)可見，下頜側(cè)切牙雙根管的的發(fā)生率較下頜中切牙高。這與李明霞等[9]的報(bào)道一致，因此，臨床上在對(duì)下頜側(cè)切牙進(jìn)行治療的過(guò)程中，更應(yīng)留意雙根管的存在。史志蕓等[10]研究顯示，下頜中切牙和側(cè)切牙多根管的發(fā)生率與性別有關(guān)，男性多根管的發(fā)生率更高。劉成霞等[11]認(rèn)為性別對(duì)下頜恒切牙雙根管發(fā)生率的影響并不明顯，但女性側(cè)切牙雙根管發(fā)生率高于男性。本研究發(fā)現(xiàn)下頜切牙雙根管發(fā)生率在男女性別間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,12]。造成這些差異的原因可能與種族、地域及研究方法等不同有關(guān)。本研究中，左、右側(cè)下頜中切牙雙根管的發(fā)生率各為11.68%、10.56%，左、右側(cè)下頜側(cè)切牙雙根管的發(fā)生率各為19.08%、19.66%，兩側(cè)下頜切牙雙根管的發(fā)生率基本一致，提示雙側(cè)同名牙雙根管的發(fā)生呈對(duì)稱性分布，若一側(cè)下頜切牙為雙根管，其對(duì)側(cè)同名牙為雙根管的可能性較大，臨床操作時(shí)應(yīng)多加注意，防止遺漏根管而造成治療失敗。

繆慧靈等[12]研究發(fā)現(xiàn)下頜切牙多根管的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)先增長(zhǎng)后下降的趨勢(shì)。劉成霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)，下頜切牙雙根管的發(fā)生率在30到40歲年齡組最高，40歲后，雙根管發(fā)生率明顯下降，大于60歲的人群發(fā)生率最低。我們的研究表明下頜切牙各年齡組雙根管的發(fā)生率在6.15% ～ 23.44%之間，其中在21 ～ 30歲和31 ～ 40歲兩個(gè)年齡段雙根管的發(fā)生率最高，隨著年齡的增長(zhǎng)，雙根管的發(fā)生率明顯降低，大于60歲的人群其雙根管的發(fā)生率最低，僅為6.15%，這與以上學(xué)者的研究結(jié)果一致。趙瑩等[13]報(bào)道隨著年齡的增長(zhǎng)及繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成，根管腔變狹窄，粗大的根管一分為二，之后隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的繼續(xù)形成，根管變細(xì)、鈣化，甚至閉鎖，根管形態(tài)變得簡(jiǎn)單化。由此可見下頜切牙根管形態(tài)隨著患者年齡及牙齒增齡性改變呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。這對(duì)我們?cè)诟苤委熜g(shù)前難度評(píng)估和治療中的操作有重要的指導(dǎo)意義。

蔣備戰(zhàn)[14]應(yīng)用CBCT對(duì)1352顆下頜前牙根管變異情況的研究顯示，下頜前牙根管類型以Ⅰ型最多見，為80%，其次是Ⅲ型，為16.51%，并且發(fā)現(xiàn)了Ⅵ型、Ⅶ型根管類型。而我們的研究表明，1136顆下頜切牙中共觀察到5種Vertucci根管類型，根管類型以Ⅰ型(1-1)為主，發(fā)生率為84.68%，其次是Ⅲ型(1-2-1)，發(fā)生率為12.24%，Ⅴ型(1-2)的發(fā)生率最低，占0.35%，但未發(fā)現(xiàn)Ⅵ型、Ⅶ型根管類型，這與以往的研究結(jié)果相符[15]。這提示雙根管下頜切牙多為1 個(gè)根管口，在根管中下段分為2支，呈唇舌向分布，到根尖處又融合成1個(gè)根管。因此，在行下頜切牙根管治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查，注意尋找第二根管，同時(shí)，更應(yīng)注意根管清理成形，以提高根管治療的成功率。

綜上所述，下頜切牙根管形態(tài)具有一定的復(fù)雜性和變異型，雙根管的發(fā)生率較高。臨床醫(yī)師在進(jìn)行下頜切牙根管治療時(shí)應(yīng)提高警惕，具有尋找多根管的意識(shí)。必要時(shí)采用CBCT技術(shù)進(jìn)行輔助診斷，以確保根管治療的療效。