64排螺旋CT靜脈血管造影在小腸梗阻臨床診斷中的應(yīng)用研究*

董軍強，郭 寧

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科(西安710032)

腸梗阻是各種原因引起的腸內(nèi)容物通過受阻功能性障礙的總稱，外科急診住院患者中20%為腸梗阻，而腸梗阻患者中小腸梗阻(Small bowl obstruction，SBO)占60%～80%[1]。SBO通常起病急，病情發(fā)展迅速，可進展為絞窄性SBO(Strangulated small bowel obstruction，SSBO)。調(diào)查顯示，SBO患者中SSBO發(fā)生率高達31.6%[2]，后者感染性休克等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，不僅增加治療費用，延長住院治療時間，而且會增加病死風(fēng)險[3]。因此做好SBO的早期診斷，及時治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。以往X線片被公認為是臨床診斷SBO的首選方式，但大量實踐表明，腸梗阻患者腹腔中出現(xiàn)的內(nèi)容物滯留現(xiàn)象會影響影片成像效果，導(dǎo)致20%～52%SBO采用腹部X線平片診斷無法給出肯定的診斷結(jié)果，且無法明確梗阻發(fā)病原因[4]。螺旋CT空間和密度分辨率高，可連續(xù)采集數(shù)據(jù)，可三維成像，清晰顯示患者腹部結(jié)構(gòu)，提高診斷率；但SBO患者常伴有明顯肢體活動，加之臨床常存在某些諸如腸管積液積氣、腸壁水腫等特異性不高的征象，導(dǎo)致其同樣容易發(fā)生誤診、漏診現(xiàn)象[5]。多層螺旋CT血管造影(MSCTA)可通過對比劑充盈擴張腸腔，清晰顯示腸系膜血管形態(tài)變化，同時可采用三維后處理技術(shù)獲得血管成像，因此成為外科急診主要的檢查手段[6]。筆者回顧性分析了2017年1月至2018年6月接收的79例SBO患者螺旋CT(MSCT)和MSCTA影像學(xué)資料，旨在探討MSCTA在SBO診斷應(yīng)用價值，以期為外科急診中SBO診斷提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月西京醫(yī)院收治的79例SBO患者作為研究對象。納入標準：入選者均表現(xiàn)為不同程度腹脹腹痛；術(shù)前均接受過MSCT和MSCTA診斷，且經(jīng)臨床、腸內(nèi)鏡活檢和手術(shù)證實為SBO者；年齡18～75歲者；患者本人或家屬簽署知青協(xié)議書者；對造影劑無過敏者。排除標準：患有嚴重心肝腎肺等基礎(chǔ)疾病者；其它腸道疾病者；存在腹部放療史者。入選者中，男51例，女28例，年齡20～74歲，平均(49.25±21.46)歲；病程6 h至11 d，平均(6.37±4.53)d。研究內(nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會審核。

2 診斷方法 儀器選擇GE公司的Lightspeed64排螺旋CT掃描儀。受檢者取仰臥位，放松腹部，雙手抱頭，注意屏氣以減少偽影產(chǎn)生。掃描參數(shù)設(shè)定，掃描矩陣：512×512、管電流：200～250mAs、電流：120kV、掃描層厚10mm、層距7mm、螺旋距離1.375:1、掃描范圍：膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣。使用雙筒高壓注射器從受檢者軸前靜脈注射100ml的非離子型造影劑，速率控制在5ml/s左右。選擇自動團注跟蹤技術(shù)對受檢者動靜脈橫斷為分別做增強掃描，靜脈器掃描延遲50～60s，動脈則延遲20～30s。將上述操作的原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站處理，獲得受檢者MSCTA動、靜脈期矢狀和冠狀位多平面重組(MPR)圖像、最大密度投影(MIP)和三維容積再現(xiàn)的CTA圖像。

3 觀察指標 所有患者影像學(xué)檢查結(jié)果均由2名資深的專業(yè)影像科醫(yī)師進行觀察，并給出梗阻部位、程度及病因等診斷意見，遇到2名醫(yī)師意見不一致是經(jīng)共同商議后給出診斷結(jié)果。小腸腸管內(nèi)直徑≥2.5cm即可確診為SBO；空虛腸管直徑與擴張直徑差別≥50%，且遠端腸管內(nèi)未觀察到明顯氣體和液體影像者為完全性SBO，空虛腸管直徑與擴張直徑差別<50%則為不完全性SBO。并將診斷結(jié)果與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果相對比。

結(jié) 果

1 MSCTA檢查的SBO形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)MSCTA檢查，SBO患者呈現(xiàn)腸管增厚、擴張，增強后呈現(xiàn)不同程度強化，腸系膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且有漩渦征。腸壁CT值為(62.36±10.72)HU，同層腰大肌CT值為(54.11±9.45)HU，兩處CT值間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 MSCTA檢查對SBO部位的診斷結(jié)果 見表1。79例SBO患者經(jīng)MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)：46例回腸梗阻，20例空腸梗阻，13例為十二指腸梗阻，其中與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果一致者74例，即MSCTA檢查對SBO部位診斷準確率為93.67%，Kappa值為0.89。其中對回腸診斷準確率為95.74%，空腸為89.47%、十二指腸為92.31%。

表1 MSCTA檢查對SBO部位的診斷結(jié)果(例)

3 MSCTA檢查對SBO程度的診斷結(jié)果 見表2。79例SBO患者經(jīng)MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)：51例屬于完全性腸梗阻，28例屬于不完全性腸梗阻，其中與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果一致者76例，即MSCTA檢查對SBO程度的診斷準確率為96.20%，Kappa值為0.92。其中不完全腸梗阻診斷準確率為96.15%，完全性腸梗阻為96.30%。

4 MSCTA檢查對SBO病因的診斷結(jié)果 見表3。79例SBO患者經(jīng)MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)：29例屬于腸粘連、17例為炎癥、13例腫瘤、8例腹外疝、9例腸扭轉(zhuǎn)、2例腸系膜血管栓塞、1例膽石，其中與臨床、病理和手術(shù)結(jié)果一致者75例，即MSCTA檢查對SBO病因的診斷準確率為94.94%，Kappa值為0.93。腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)和膽石診斷準確率為100.00%，炎癥為94.12%，腫瘤為92.31%、腹外疝為88.89%、腸系膜血管栓塞66.67%。

表2 MSCTA檢查對SBO程度的診斷結(jié)果(例)

表3 MSCTA檢查對SBO病因的診斷結(jié)果(例)

討 論

SBO是指各類原因引發(fā)的小腸腸管不通，小腸功能異常，可導(dǎo)致機體電解質(zhì)流失、腸管壞死等。患者表現(xiàn)出腹脹腹痛、嘔吐，排便異常等，嚴重影響患者身心健康，甚至威脅患者生命安全。盲目的剖腹探查創(chuàng)傷大，不僅給患者帶來更大痛苦，且會增加腸梗阻風(fēng)險。有效的影像學(xué)檢查是改善SBO患者預(yù)后，降低病死率的關(guān)鍵[7]。

MSCT掃描速度快、范圍廣、圖像處理功能強大。MSCT小腸造影檢查通過口服配合靜脈注射造影劑的方式進行增強性掃描，從而獲得梗阻部位影響學(xué)數(shù)據(jù)，之后通過圖像重建顯示梗阻部位及周圍腸壁腸腔結(jié)構(gòu)等情況[8]。劉靜等MSCT小腸造影對52例SBO患者進行掃描診斷，結(jié)果顯示其在診斷機械性SBO部位、程度的準確率與MSCT平掃相當，但對于其病因?qū)W診斷準確率顯著高于平掃，敏感性高達90.38%，誤診、誤診率較低[9]，表明MSCT小腸造影在SBO診斷中具有很強的優(yōu)越性。邵瑩等研究顯示，MSCT雖早判斷是否發(fā)生腸梗阻、梗阻部位及病因等方面診斷價值較高，尤其是SBO診斷符合率高達96%，但其對粘連性腸梗阻及吻合口狹窄等診斷符合率較低[10]；且該操作相對復(fù)雜，口服造影劑是否對受檢者造成其他影響目前尚無結(jié)論[11]。MSCTA能可通過B筒內(nèi)生理鹽水來提高A筒中造影劑后半程造影團注壓，從而增強血管顯示效果，有利于閱片師判斷，且操作過程相對簡單。MSCTA能準確顯示腸系膜動脈血管狀況，同時可明確血管腔外的組織狀況，因此可為血管源性急腹癥的臨床診斷、治療方案選擇、隨訪結(jié)果評估等提供重要參考[12]。陸瑤等研究指出，MSCTA配合強大的圖像后處理系統(tǒng)，不僅能多方位、多角度觀察各類血源性急腹癥，為治療方案的選擇提供依據(jù)，而且對急性腸系膜上動脈不良事件早期診療起到良好的指導(dǎo)作用[13]。陳肇平等采用MSCTA回顧性分析法對63例經(jīng)臨床和手術(shù)證實的SBO患者住院資料，結(jié)果顯示MSCTA不僅能鑒別診斷是否發(fā)生SBO和SSBO，且可充分顯示病變小腸的血運情況，對小腸壞死的臨床診斷提供依據(jù)[14]。本研究中受試者經(jīng)MSCTA檢查，患者腸梗阻部位呈現(xiàn)腸管增厚、擴張，增強后呈現(xiàn)不同程度強化，腸系膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且有漩渦征。腸壁CT值為(62.36±10.72)HU，同層腰大肌CT值為(54.11±9.45)HU，兩處CT值比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。陳肇平等的研究中SSBO患者腸壁和同層腰大肌間CT值間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[14]。提示入選者中存在腸壁壞死缺血壞死現(xiàn)象，該結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相一致，術(shù)后結(jié)果證明入選者中29例為SSBO。同時本研究顯示，MSCTA檢查對回腸診斷準確率為95.74%，空腸為89.47%、十二指腸為92.31%，對梗阻部位診斷總準確率為93.67%，不完全腸梗阻診斷準確率為96.15%，完全性腸梗阻為96.30%，梗阻程度診斷總準確率為96.20%；腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)和膽石診斷準確率為100.00%，炎癥為94.12%，腫瘤為92.31%、腹外疝為88.89%、腸系膜血管栓塞66.67%，總準確率為94.94%；其與臨床、病理及手術(shù)結(jié)果進行一致性分析的Kappa值均顯著>0.74，表明MSCTA對SBO部位、程度及病因診斷結(jié)果與臨床、病理及手術(shù)結(jié)果具有良好一致性。且該診斷方式對腸粘連診斷的符合率顯著高于邵瑩報道的MSCT診斷的40%[13]。提示與MSCT相比，MSCTA在SBO病因診斷中具有更高的準確率。

有研究提示，MSCTA在病灶區(qū)域病變程度診斷中雖具有一定價值，但診斷結(jié)果通常受操作師專業(yè)素養(yǎng)、圖像處理質(zhì)量、MSCTA分辨率等因素影響[15]。因此，為提高MSCTA診斷準確率，應(yīng)注意以下問題：掃描前需對受檢者進行呼吸訓(xùn)練，檢測受檢者心理并進行干預(yù)，從而減少其對圖像質(zhì)量的影響；圖像重建時盡量截取最佳圖像時相；提高科室影像師專業(yè)素養(yǎng)，可客觀的評估患者腸管病變程度。

綜上所述，使用MSETA進行腸梗阻檢查，檢查數(shù)據(jù)經(jīng)多種圖像后處理技術(shù)分析，可明顯提高其對SBO發(fā)病部位、梗阻程度及發(fā)病原因的診斷準確性，在外科急診中具有較高應(yīng)用價值。