股骨近端鎖定鋼板、PFNA治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床對(duì)比研究

同高峰 ，宋 雷,雷金元 ，蘭賓尚 ，樊 源

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科(西安710004)；2.中航工業(yè)西安醫(yī)院骨科(西安710077)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的最大風(fēng)險(xiǎn)并不是骨折本身, 而是由骨折臥床后引起的并發(fā)癥或并存疾病惡化所致的死亡，其中，因長(zhǎng)期臥床引發(fā)致命并發(fā)癥，病死率可高達(dá)30%～40%[1]，因此手術(shù)成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方法，手術(shù)治療有利于病人早期活動(dòng)和負(fù)重，可有效減低病死率。但對(duì)穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法各家意見(jiàn)不一。目前有二大類(lèi)，其一髓外固定系統(tǒng)，其中股骨近端鎖定鋼板(PELCP)最具代表性；其二髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)最具代表性。2012年7月至2015年10月，我們對(duì)所收治的60例穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折分別采取PELCP固定、PFNA固定治療，并進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折60例，男28例，女32例，年齡56～78歲，按照治療方法不同將其分為兩組。 PFLAP固定組25例，其中男12例，女13例，年齡56～78歲(平均70.5歲) ；骨折位于左側(cè)10例，右側(cè)15例；摔傷、扭傷等低能量損傷20例，墜落傷5例；均為閉合性骨折，Evans分型Ⅰ型4 例,Ⅱ型21例；合并高血壓病10例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例、腦梗死9例，糖尿病4例，慢性支氣管炎合并肺氣腫1例。PFNA固定組35例，其中男16例，女19例，年齡58～75歲(平均71.5歲)；骨折位于左側(cè)18例，右側(cè)17例；摔傷、扭傷等低能量損傷32例，墜落傷3例；均為閉合性骨折，Evans分型Ⅰ型5例,Ⅱ型30例；合并高血壓病15例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例、腦梗死11例，糖尿病6例，慢性支氣管炎合并肺氣腫2例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 所有患者均在傷后5～7d行手術(shù)治療，內(nèi)科合并癥均有效控制，無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.1 PELCP固定組：根據(jù)患者病情選擇全身麻醉、硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，其中5例因嚴(yán)重脊柱退變采用全身麻醉，5例采用硬膜外麻醉，35例采用硬腰聯(lián)合麻醉。將患髖墊高20°～30°，取股骨近端外側(cè)切口，切開(kāi)闊筋膜，避開(kāi)闊筋膜張肌的近端和前部，在股骨粗線(xiàn)前方2～3cm處分開(kāi)股外側(cè)肌，仔細(xì)尋找和結(jié)扎供應(yīng)股外側(cè)肌的穿支血管。在近端自股外側(cè)肌起始處完整切斷，使肌肉可以被拉向前方，以便于完全顯露股骨干外側(cè)，注意避免剝離股骨干內(nèi)側(cè)，以保護(hù)骨折區(qū)血運(yùn)。在C臂機(jī)透視下，通過(guò)縱向牽引、外展、內(nèi)旋患肢，正側(cè)位透視顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意，選用合適長(zhǎng)度股骨近端鎖定鋼板，首先通過(guò)鋼板近端預(yù)留的針孔置入2枚1.5mm克氏針臨時(shí)固定骨折，通過(guò)遠(yuǎn)端滑動(dòng)孔置入1枚雙側(cè)皮質(zhì)骨螺釘，再在導(dǎo)向器引導(dǎo)下從鎖定接骨板近端的鎖定孔置入3枚2.5mm克氏針，經(jīng)過(guò)C臂機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)克氏針?lè)较蚝臀恢美硐霑r(shí)且導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5 mm 左右[2]，測(cè)量長(zhǎng)度，沿鎖定孔克氏針的鉆孔，置入3枚平行空心股骨頸鎖定螺釘，同時(shí)遠(yuǎn)端再置入3枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘。于C臂機(jī)透視下，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，固定牢靠。嚴(yán)密止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，留置引流管，逐層縫合。

2.2 PFNA固定組：根據(jù)患者病情選擇全身麻醉、硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上，足支撐架束縛雙下肢，通過(guò)會(huì)陰支柱器對(duì)抗?fàn)恳?。于C臂機(jī)透視下，先將患肢外展外旋縱行牽引，然后內(nèi)收內(nèi)旋，正側(cè)位監(jiān)測(cè)骨折的復(fù)位情況，避免過(guò)度牽引和內(nèi)翻畸形。如閉合復(fù)位不滿(mǎn)意，術(shù)中有限切開(kāi)協(xié)助復(fù)位。復(fù)位滿(mǎn)意后從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)沿股骨長(zhǎng)軸向上作一長(zhǎng)約5cm 直切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂端, 在頂端前1/ 3 和2/ 3 交界處開(kāi)孔。證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔中央后，經(jīng)導(dǎo)針通過(guò)保護(hù)套筒插入空心鉆頭開(kāi)口。通過(guò)瞄準(zhǔn)器把持主釘，插入股骨近端髓腔，調(diào)整主釘深度及旋轉(zhuǎn)，安裝保護(hù)套筒打入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5 mm 左右[2]。確認(rèn)導(dǎo)針通過(guò)螺旋刀頭孔后位于股骨頸的中下1/3 部分，側(cè)位上導(dǎo)針基本在股骨頸的中心區(qū)域。測(cè)量長(zhǎng)度后擴(kuò)外側(cè)骨皮質(zhì)，取合適長(zhǎng)度的旋轉(zhuǎn)刀片在解鎖狀態(tài)下直接插入，敲擊插入器底部，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)插入器使旋轉(zhuǎn)刀片壓縮骨質(zhì)并處于鎖定防旋狀態(tài)，安裝遠(yuǎn)端螺釘。檢查骨折位置及固定滿(mǎn)意后，沖洗切口，逐層縫合。

3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天起，用低分子肝素抗凝1周。術(shù)后行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng), 麻醉消退后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮。術(shù)后第2天指導(dǎo)在床上作髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第5～7天開(kāi)始離床不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后每4周復(fù)查X線(xiàn)片，有骨折愈合跡象時(shí)開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合后完全負(fù)重活動(dòng)。

4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(麻醉滿(mǎn)意-手術(shù)開(kāi)始)、手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)照射次數(shù)及時(shí)間、圍手術(shù)期顯性、圍手術(shù)期隱性出血、術(shù)后站立時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、Sanders 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分[3]( Sanders 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分該評(píng)分55～60 分為優(yōu)秀, 45～54 分為良好, 35～44 分為差, 少于35 分為失敗) 。

結(jié) 果

患者隨訪(fǎng)時(shí)間，PFLCP組16～36月(平均20.5月)，PFNA 18～27月(平均21.6月)。兩組患者住院期間均無(wú)死亡，骨折不愈合、股骨頭壞死。，PFLCP組術(shù)后并發(fā)癥3例，下肢深靜脈血栓形成1例，腦梗死癥狀加重經(jīng)CT、MRI確認(rèn)有新鮮梗死灶形成1例。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥5例，肺部感染1例，泌尿系感染2例，腦梗死癥狀加重經(jīng)CT、MRI確認(rèn)有新鮮梗死灶形成1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(麻醉滿(mǎn)意-手術(shù)開(kāi)始)、手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)照射時(shí)間、圍手術(shù)期出血量、圍手術(shù)期隱性出血、術(shù)后站立時(shí)間比較見(jiàn)表1。Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者7項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者Sanders 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分(分)

討 論

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性如何判定 穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指沒(méi)有移位、通過(guò)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位可以恢復(fù)骨折穩(wěn)定性。目前，臨床上最常使用的轉(zhuǎn)子間骨折分型Evans 分型法可充分地判定骨折的穩(wěn)定性。AO組織對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間的分型，A1型骨折為非粉碎型骨折，A2型骨折時(shí)粉碎性骨折塊增加，A3型骨折向轉(zhuǎn)子下延伸或反斜線(xiàn)骨折。AO分型A1.1到A2.1通常認(rèn)為是穩(wěn)定性骨折，A2.2到A3.3一般是不穩(wěn)定的骨折。因此，骨科術(shù)前或術(shù)中應(yīng)充分了解和判斷轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn)和骨折穩(wěn)定性，有利于內(nèi)固定材料的選擇。

2 股骨距解剖復(fù)位重要性 股骨矩位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方，為多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板，是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸。上極與股骨頸的后外側(cè)骨皮質(zhì)連接接，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后外側(cè)骨皮質(zhì)連接，彌補(bǔ)頸干連接部由于小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)突出造成的應(yīng)力傳導(dǎo)缺陷，大大加強(qiáng)了頸干連接部對(duì)應(yīng)力的承受能力，是直立負(fù)重時(shí)壓縮應(yīng)力最大的部位[4]。

3 關(guān)于PFLCP PFLCP屬于髓外固定系統(tǒng)，是在鎖定鋼板的理論基礎(chǔ)上根據(jù)股骨近端外側(cè)的解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)，經(jīng)臨床研究[4]，具有以下特點(diǎn)：①鋼板近端多枚鎖定螺釘固定在股骨頭、頸，形成堅(jiān)固的“品”字結(jié)構(gòu)，空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。鎖定后，頸干角保持不變，能有效防止髖內(nèi)翻、螺釘拔出。②鎖定式鋼板結(jié)構(gòu)可降低鋼板對(duì)骨骼的壓力，減少鋼板下骨和骨膜血液循環(huán)破壞，有利于骨折愈合。③大轉(zhuǎn)子粉碎性、股骨近端冠狀面劈裂骨折合并骨質(zhì)疏松者，髓內(nèi)固定方式存在置入困難；股骨近端外側(cè)壁骨折，髓內(nèi)固定方式頭頸內(nèi)鎖定螺釘固定可靠性下降,近端髓內(nèi)釘可能位于骨外。股骨鎖定鋼板近端解剖設(shè)計(jì)使其對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子包容性很好，有利于置入理想位置頭頸內(nèi)鎖定螺釘，同時(shí)股骨近端冠狀面劈裂骨折可以通過(guò)拉力螺釘設(shè)計(jì)，增加骨折牢固性。④鋼板螺釘成角固定關(guān)系，螺帽的螺紋鎖定在鋼板的螺紋上，可有效防止螺釘逆旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)、退出，既可維持肢體長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)和軸向?qū)ξ唬档凸钦蹚?fù)位丟失的可能，有效防止骨折再移位，有利于患者早期功能鍛煉，降低并發(fā)癥。

4 關(guān)于PFNA PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可有效防止髖內(nèi)翻，增加抗旋轉(zhuǎn)抗壓能力，有利于患者早期功能鍛煉，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生[5]:①PFNA螺旋刀片具有很強(qiáng)的把持力，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行填壓，刀片較大的表面積和逐漸增加芯直徑，確保最大程度骨質(zhì)填壓和理想的錨合力。當(dāng)敲入PFNA螺旋刀片時(shí)，骨質(zhì)橫切面是四邊形骨質(zhì)隧道，而不是螺釘形成的圓形骨質(zhì)隧道，不會(huì)發(fā)生骨折分離，避免可能發(fā)生的螺釘松動(dòng)和“Z”效應(yīng)導(dǎo)致鎖定退出；抗切出穩(wěn)定性高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗髖內(nèi)翻應(yīng)力強(qiáng)。②PFNA螺旋刀片具有一定滑動(dòng)性，可進(jìn)行骨折斷端加壓，獲得更佳抗旋轉(zhuǎn)、支撐效果。③PFNA具有力臂短、彎矩小，可負(fù)擔(dān)大部分股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，是骨折斷端壓應(yīng)力和張應(yīng)力相對(duì)減少，股骨距區(qū)壓應(yīng)力大大減少，力臂內(nèi)移，降低髓內(nèi)釘和螺旋刀片結(jié)合處壓應(yīng)力及張應(yīng)力，應(yīng)力遮擋減小，有利于骨折愈合。④主釘有長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，方便術(shù)中主釘插入減少末端局部應(yīng)力集中，遠(yuǎn)端鎖定和末端加長(zhǎng)距離，彈性固定減低遠(yuǎn)端鎖釘斷裂和主釘末端處骨折的發(fā)生率。

本研究中兩組治療結(jié)果顯示，兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，股骨近端鎖定鋼板可以通過(guò)一股骨近端外側(cè)切口，也可以通過(guò)MIPO技術(shù)多個(gè)小切口完成；PFNA必須通過(guò)三個(gè)切口完成，兩組切口長(zhǎng)度相當(dāng)。兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鎖定鋼板僅僅麻醉完成后取患側(cè)臀部墊高，而PFNA需要骨科牽引床，調(diào)試C臂獲得滿(mǎn)意股骨近端正側(cè)位透視影像，術(shù)前盡可能獲得滿(mǎn)意復(fù)位效果，所以需要更長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間。兩組手術(shù)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，股骨近端鎖定鋼板解剖性設(shè)計(jì)，股骨頭頸內(nèi)螺釘上下位置一般不需要調(diào)節(jié)，主要是螺釘前傾角調(diào)節(jié)，主要通過(guò)C臂側(cè)位透視，而且通過(guò)蛙式位可以獲得滿(mǎn)意側(cè)位像。PFNA通過(guò)調(diào)節(jié)主釘插入深度，獲得股骨頭頸內(nèi)螺旋刀片理想上下位置；通過(guò)內(nèi)外旋主釘改變，獲得股骨頭頸內(nèi)螺旋刀片理想前傾角，而且需要旋轉(zhuǎn)C臂才能獲得股骨近端正側(cè)位透視影像。PFNA需要安裝和拆卸外架，而鎖定鋼板不需要。后者需要更多時(shí)間完成上述步驟，需要更多手術(shù)時(shí)間。兩組術(shù)中X線(xiàn)照射時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面通過(guò)C臂透視才能獲得滿(mǎn)意螺釘或螺旋刀片位置，另一方面PFNA遠(yuǎn)端鎖定，需要C臂透視確認(rèn)，因此PFNA需要更多術(shù)中X線(xiàn)照射時(shí)間。圍手術(shù)期顯性出血主要指術(shù)中出血、術(shù)后引流袋出血進(jìn)行計(jì)算，由于股骨近端鎖定鋼板組采取股骨近端外側(cè)切口，在近端自股外側(cè)肌起始處完整切斷，在股骨粗線(xiàn)前方2～3cm處分開(kāi)股外側(cè)肌，仔細(xì)尋找和結(jié)扎供應(yīng)股外側(cè)肌的穿支血管，出血較小。PFNA通過(guò)縱向鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，術(shù)中可能出血較少，但術(shù)后可能分離臀中肌廣泛滲血。兩組顯性出血比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圍手術(shù)期隱性失血是使用圍手術(shù)期平均Hct計(jì)算紅細(xì)胞容量和圍手術(shù)期失血量[7]。本研究中，兩組患者圍手術(shù)期隱性失血比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于PFNA組為了置入主釘需要股骨大轉(zhuǎn)子開(kāi)口并破壞大量骨質(zhì)，股骨大轉(zhuǎn)子處為松質(zhì)骨血供豐富，破壞骨質(zhì)可引起較多出血；為了獲得穩(wěn)定性，可能需要股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。兩方面原因，術(shù)中可能暫時(shí)性骨內(nèi)出血停止，而術(shù)后出現(xiàn)大量出血，可通過(guò)引流管引流形成顯性出血，通過(guò)出血至股骨周?chē)八枨灰痣[性出血。而鎖定鋼板組不存在上述情況。本研究中，術(shù)后站立時(shí)間及Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分均比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。內(nèi)固定物原則上不需要取出，但是部分患者要求取出內(nèi)固定物，鎖定鋼板取出內(nèi)固定物具有創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)單，而PFNA取出時(shí)可能異位骨化等原因破壞臀中肌，影響髖關(guān)節(jié)外展功能，手術(shù)切口較術(shù)前明顯擴(kuò)大、創(chuàng)傷大、出血多[8]。

綜上所述，由于股骨近端鎖定鋼板固定屬于髓外固定，可以不需要特殊骨科牽引床，技術(shù)要求低，操作上更易掌握，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中所受的X線(xiàn)輻射劑量更少，術(shù)后隱性出血較少，術(shù)后效果理想，部分患者鎖定鋼板取出手術(shù)簡(jiǎn)單，因此穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)先選擇股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行治療。