朱季軍 劉云云 王艷

摘要：目的? 對(duì)比常規(guī)腸鏡與色素內(nèi)鏡對(duì)近端結(jié)腸（盲腸至結(jié)腸肝曲）息肉檢出率的差異。方法? 選取我院2015年7月～2017年7月行腸鏡檢查患者200例，隨機(jī)分為常規(guī)內(nèi)鏡組和色素內(nèi)鏡組（近端結(jié)腸染色），每組100例。統(tǒng)計(jì)患者的近端結(jié)腸病變檢出情況（數(shù)量、大小、形態(tài)及病理），對(duì)比兩組近端結(jié)腸息肉檢出率、近端結(jié)腸退鏡觀察時(shí)間。結(jié)果? 兩組共檢出息肉47個(gè)，色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸息肉檢出率為21.00%，高于常規(guī)內(nèi)鏡組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。色素內(nèi)鏡組直徑<5 mm息肉數(shù)量高于常規(guī)內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組腺瘤、高危腺瘤、扁平腺瘤檢出個(gè)數(shù)以及近端結(jié)腸退鏡觀察時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 色素內(nèi)鏡可顯著提高直徑<5 mm近端結(jié)腸息肉的檢出率，以及腺瘤、高危腺瘤和扁平腺瘤的檢出率。

關(guān)鍵詞：色素內(nèi)鏡;近端結(jié)腸;高危腺瘤;扁平腺瘤;間歇期癌

中圖分類號(hào)：R574? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.025

文章編號(hào)：1006-1959（2019）07-0086-03

Abstract：Objective? To compare the difference in the detection rate of polyps between the proximal colon （cecal and colonic hepatic flexion） by conventional colonoscopy and chromoendoscopy. Methods? A total of 200 patients who underwent colonoscopy from July 2015 to July 2017 were randomly divided into the conventional endoscopy group and the chromoendoscopy group （near-end colonic staining）， 100 cases in each group. The incidence of proximal colonic lesions （quantity， size， morphology and pathology） was statistically analyzed. The detection rate of proximal colon polyps and the time of proximal colonoscopy were compared. Results? 47 polyps were detected in the two groups. The detection rate of proximal colon polyps in the endoscopic group was 21.00%， which was higher than that in the conventional endoscopy group 10.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of polyps <5 mm in the endoscopic group was higher than that in the conventional endoscopy group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the number of adenomas， high-risk adenomas， and flat adenomas， and the time of proximal colonoscopy，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? Endoscopic ultrasonography can significantly improve the detection rate of proximal colon polyps with diameter <5 mm， as well as the detection rate of adenoma， high-risk adenoma and flat adenoma.

Key words：Endoscopic endoscopy;Proximal colon;High risk adenoma;Flat adenoma;Intermittent cancer

結(jié)直腸癌（carcinoma of colon and rectum）是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，已躍居第3～5位，其根本原因是我國(guó)早期結(jié)直腸癌以及癌前病變的檢出率較低[1，2]。結(jié)腸鏡檢查是目前認(rèn)為可以有效提高結(jié)直腸癌早期診斷率和減少死亡率的主要手段，而結(jié)腸鏡對(duì)近端結(jié)腸（盲腸至結(jié)腸肝曲）的保護(hù)作用達(dá)不到遠(yuǎn)端結(jié)腸（結(jié)腸肝曲至直腸）[3]。目前對(duì)此最合理的解釋是發(fā)生間歇期結(jié)直腸癌[4]，Le Clercq CM[5]等研究顯示間歇期結(jié)直腸癌最主要的原因是漏檢（57.80%）。與非間歇期結(jié)直腸癌相比，間歇期結(jié)直腸癌更常出現(xiàn)在右側(cè)，且瘤體更小，形狀更加扁平[6]。因此必須加強(qiáng)對(duì)近端結(jié)腸的詳細(xì)檢查，并識(shí)別這些扁平、微小、非隆起的病變。色素內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)扁平、凹陷型病變的工具，是一種簡(jiǎn)便、安全的檢查手段。一項(xiàng)Meta分析[7]結(jié)果顯示，與普通內(nèi)鏡相比，只有色素內(nèi)鏡能顯著提高結(jié)直腸腺瘤的檢出率，而窄帶成像和前置透明帽均不可以。目前較多的是普通腸鏡發(fā)現(xiàn)可疑病灶后行靛胭脂染色進(jìn)一步判斷病變性質(zhì)，而本研究通過常規(guī)近端結(jié)腸靛胭脂染色，對(duì)比兩種內(nèi)鏡檢查在近端結(jié)腸病變檢出的差異。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院2015年7月～2017年7月行腸鏡檢查患者。根據(jù)渥太華量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇評(píng)分<2分者（黏膜細(xì)節(jié)清晰可見，可有澄清液體存留，幾乎無(wú)糞便殘留或有一些渾濁液體或糞便殘留，但仍可見黏膜細(xì)節(jié)，無(wú)需沖洗及抽吸）。排除家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌及結(jié)腸手術(shù)患者。共入選200例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為色素內(nèi)鏡組和常規(guī)內(nèi)鏡組，每組100例。色素內(nèi)鏡組中男性58例，女性42例，年齡18～69歲，平均年齡（48.44±9.90）歲;常規(guī)內(nèi)鏡組中男性66例，女性34例，年齡30～77歲，平均年齡（56.09±9.15）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法? 腸鏡檢查前予患者飲食宣教。便秘患者檢查前2 d每天沖服聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031）1盒（兌水1000 ml）。檢查當(dāng)天早晨口服恒康正清2盒加水2000 ml或加用清潔灌腸至排出水樣便。所有內(nèi)鏡操作均由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師完成，采用Olympus CF260內(nèi)鏡，噴灑管為OLYMPUS PW-5L-1（有效長(zhǎng)1650 mm，直徑2.45 mm）。記錄患者一般情況、腸道清潔度情況、近端結(jié)腸息肉特點(diǎn)（數(shù)量、形態(tài)及病理等）。常規(guī)內(nèi)鏡組：行常規(guī)結(jié)腸鏡操作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，即對(duì)病變行活檢檢查。色素內(nèi)鏡組：按照常規(guī)進(jìn)鏡到達(dá)回盲部，退鏡時(shí)以0.4%靛胭脂均勻噴灑近端結(jié)腸，噴灑后吸凈殘存染液再次進(jìn)鏡觀察。

1.3觀察指標(biāo)? 統(tǒng)計(jì)患者的近端結(jié)腸病變檢出情況（數(shù)量、大小、形態(tài)及病理），對(duì)比兩組近端結(jié)腸息肉檢出率、近端結(jié)腸退鏡觀察時(shí)間。扁平病變是指病變高度<直徑的1/2，表面平坦或略圓;隆起型病變是指病變有明顯的蒂或病變高度>直徑的1/2。根據(jù)活檢鉗張開口徑（6 mm）估計(jì)病變大小。具備以下之一者即可診斷為高危腺瘤[8]：①息肉直徑≥1.0 cm;②腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)>25%;③伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 通過SPSS 17.0軟件完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病變檢出情況? 兩組共檢出息肉47個(gè)，色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸息肉檢出率為21.00%（21/100），高于常規(guī)內(nèi)鏡組的10.00%（10/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。色素內(nèi)鏡組直徑<5 mm息肉數(shù)量高于常規(guī)內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸檢出腺瘤20個(gè)，其中高危腺瘤11個(gè);而常規(guī)內(nèi)鏡組腺瘤10個(gè)，高危腺瘤3個(gè)。兩組腺瘤、高危腺瘤、扁平腺瘤檢出個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2近端結(jié)腸退鏡觀察時(shí)間? 色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸退鏡觀察時(shí)間為（127.62±11.01）s，常規(guī)內(nèi)鏡為（124.58±12.76）s，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

近年來(lái)，由于國(guó)人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增高，且日趨年輕化。結(jié)腸癌起病隱匿，早期常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)一般認(rèn)為結(jié)直癌主要由結(jié)直腸腺瘤性息肉轉(zhuǎn)化而來(lái)，其增生癌變時(shí)間較長(zhǎng)，而小腺瘤一旦癌變，短時(shí)間即可變?yōu)檫M(jìn)展癌，而臨床上對(duì)微小、平坦或凹陷型病變未予足夠重視，當(dāng)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，病程大都已到了中晚期。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除對(duì)減少結(jié)直腸癌的發(fā)生具有重要意義，因此，早期對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉進(jìn)行篩查，對(duì)于減少結(jié)直腸癌發(fā)生率及死亡率具有十分重要的意義。

腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）是衡量腸鏡檢查質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。不同資質(zhì)的內(nèi)鏡師ADR差異較大，研究[9]發(fā)現(xiàn)ADR最大值與最小值相差3倍左右（17.00%～47.00%）。一項(xiàng)研究[10]顯示，腺瘤的漏診率高達(dá)22.00%，且隨著腺瘤直徑的減小，漏診率逐漸增加。當(dāng)腺瘤直徑≥1 cm時(shí)，漏診率為6.00%;6～9 mm時(shí)為13.00%，≤5 mm時(shí)為27.00%，且右半結(jié)腸腺瘤的漏診率高于左半結(jié)腸[11]。漏診是間歇期結(jié)直腸癌最主要的來(lái)源，間歇期結(jié)直腸癌[4]即在前一次結(jié)腸鏡篩查之后與下一次篩查之前的監(jiān)測(cè)期間診斷的結(jié)直腸癌，也稱為結(jié)腸鏡檢查后結(jié)直腸癌[5，12]。

間歇期結(jié)直腸癌更常出現(xiàn)在右側(cè)，近端結(jié)腸易漏診的高危腺瘤通常為扁平腺瘤，致使其在初次結(jié)腸鏡檢查時(shí)難以被發(fā)現(xiàn)，或易被誤診為良性病變而不做處理[13]。目前廣泛認(rèn)為扁平腺瘤比息肉樣腺瘤有更高的異型增生率及惡變率，黏膜下浸潤(rùn)率亦較高[6，14]。因此，必須加強(qiáng)對(duì)近端結(jié)腸的詳細(xì)檢查，并識(shí)別這些扁平的、微小的、非隆起的病變。

結(jié)腸鏡是目前診斷結(jié)直腸癌最重要的方法，然而通過普通白光內(nèi)鏡檢查結(jié)腸腫瘤的檢出率僅為22.00%[10]，而且亦不能判定病變的病理性質(zhì)，導(dǎo)致許多炎性或增生性息肉被過度治療[15]。研究表明[16]，扁平的結(jié)直腸腫瘤惡性程度較高，易發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)。

色素內(nèi)鏡對(duì)于小病灶的檢出率比普通白光內(nèi)鏡高2～3倍[17]，是較早用于早癌篩查的方法，在日本已成為內(nèi)鏡檢查時(shí)常規(guī)開展的項(xiàng)目之一[18]。靛胭脂是最常用的黏膜染色劑，經(jīng)腸道排出體外，無(wú)致癌作用，臨床應(yīng)用安全。染色后可凸顯病變，有助于發(fā)現(xiàn)扁平及微小的病變，而且還可以初步判斷病變的性質(zhì)及浸潤(rùn)深度。Matsuda T等[19]研究顯示，色素內(nèi)鏡可明顯提高腺瘤的檢出率，可作為臨床早癌篩查的常規(guī)且有效方法。此外，還有研究指出[20，21]，色素內(nèi)鏡對(duì)判斷早期結(jié)直腸癌的浸潤(rùn)深度也有所幫助。

本次研究結(jié)果顯示，色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸息肉檢出率及檢出病變數(shù)量均高于常規(guī)內(nèi)鏡組（21.00% vs 10.00%，30個(gè) vs 17個(gè)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸高危腺瘤11個(gè)，而常規(guī)內(nèi)鏡組中高危腺瘤3個(gè)，提示色素內(nèi)鏡組高危腺瘤檢出率較高，但兩組在息肉病理類型及高危腺瘤檢出率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外，色素內(nèi)鏡組近端結(jié)腸直徑<5 mm息肉共檢出22個(gè)，常規(guī)內(nèi)鏡組4個(gè)，提示色素內(nèi)鏡可顯著提高直徑<5 mm息肉的檢出率。色素內(nèi)鏡組共檢出扁平腺瘤11例，常規(guī)內(nèi)鏡組6例，提示色素內(nèi)鏡可提高近端結(jié)腸扁平腺瘤檢出率，但兩組檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），期待大樣本量研究進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。

色素內(nèi)鏡不足之處在于相對(duì)延長(zhǎng)操作時(shí)間、增加了工作強(qiáng)度。窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）無(wú)需噴灑染色劑，亦可提高黏膜病變的對(duì)比度，降低了內(nèi)鏡醫(yī)師工作強(qiáng)度，同時(shí)NBI下血管分型有助于鑒別腸道病變類型，但研究顯示[22]與色素內(nèi)鏡相比，NBI對(duì)上皮內(nèi)瘤變的漏診率較高，并不推薦NBI為一種標(biāo)準(zhǔn)的操作技術(shù)。

綜上所述，色素內(nèi)鏡應(yīng)用方便、安全，雖延長(zhǎng)腸鏡操作時(shí)間，但可顯著提高直徑<5 mm近端結(jié)腸息肉的檢出率，以及腺瘤、高危腺瘤和扁平腺瘤的檢出率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Siegel R，Ma J，Zou Z，et al.Cancer statistics，2014[J].CA Cancer J Clin，2014，64（1）：9-29.

[2]申玉翠，韓冰，張其勝，等.1990例社區(qū)結(jié)直腸癌篩查高危人群的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析[J].中華消化雜志，2015，35（3）：179-182.

[3]Nshihara R，Wu K，Lochhead P，et al.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy[J].N Engl J Med，2013，369（12）：1095-1105.

[4]Patel SG，Ahnen DJ.Prevention of interval colorectal cancers：what every clinician needs to know[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2014，12（1）：715.

[5]Le Clercq CM，Bouwens MW，Rondagh EJ，et al.Postcolonoscopy colorectal cancers are preventable：a population-based study[J].Gut，2014，63（6）：957-963.

[6]Erichsen R，Baron JA，Stoffel EM，et al.Characteristics and survival of interval and sporadic colorectal cancer patients：a nationwide population-based cohort study[J].Am J Gastroenterol，2013，108（8）：1332-1340.

[7]Omata F，Ohde S，Deshpande GA，et al.Image-enhanced， chromo， and cap-assisted colonoscopy for improving adenoma/neoplasia detection rate：a systematic review and meta-analysis[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2014，49（2）：222-237.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（28）：2235-2252.

[9]Cooper GS，Xu F，Barnhohz Sloan JS，et al.Prevalence and Predictors of interval colorectal cancers in medicare beneficiaries[J].Cancer，2012，118（12）：3044-3052.

[10]高先春，劉俊，任宏宇.染色內(nèi)鏡在結(jié)直腸早期腫瘤性病變篩查中的應(yīng)用[J].臨床消化病雜志，2016，28（1）：54-58.

[11]Rijn JCV，Reitsma JB，Stoker J，et al.Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy：a systematic review[J].American Journal of Gastroenterology，2006，101（2）：343-350.

[12]曹裕，張舒，鄒小平.間歇期結(jié)直腸癌的最新認(rèn)識(shí)和研究進(jìn)展[J].中華消化雜志，2015，35（3）：210-212.

[13]Pohl H，Srivastava A，Bensen SP，et al.Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection（CARE）study[J].Gastroenterology，2013，144（1）：74-80.

[14]葛海鋒，卓冰雷，施中華.靛胭脂染色結(jié)腸鏡對(duì)早期結(jié)腸癌的診斷意義研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（7）：680-683.

[15]Le Clercq CM，Sanduleanu S.Interval colorectal cancers： what and why[J].Curr Gastroenterol Rep，2014，16（3）：375.

[16]陳勁松.重視間期結(jié)直腸癌的預(yù)防[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2017，11（6）：361-364.

[17]Lin X，Komanduri S.Esophagus， stomach， and pancreas[J].Cancer Treatment & Research，2014，160（160）：111.

[18]顏瓊，呂沐瀚，楊丹，等.智能分光比色技術(shù)與靛胭脂染色大腸鏡檢查隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（12）：30-38.

[19]Matsuda T，Ono A，Sekiguchi M，et al.Advances in image enhancement in colonoscopy for detection of adenomas[J].Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology，2017，14（5）：305.

[20]Matsuda T，F(xiàn)ujii T，Saito Y，et al.Efficacy of the invasive/non-invasive pattern by magnifying chromoendoscopy to estimate the depth of invasion of early colorectal neoplasms[J].Am J Gastroenterology，2008，103（11）：2700-2706.

[21]董歡，王欣，王娜.色素內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床薈萃，2017，32（11）：934-938.

[22]Pellisé M，Lópezcerón M，Rodríguezd MC，et al.Narrow-band imaging as an alternative to chromoendoscopy for the detection of dysplasia in long-standing inflammatory bowel disease： a prospective，randomized，crossover study[J].Gastrointestinal Endoscopy，2011，74（4）：840-848.

收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-22

編輯/楊倩