Acutrak無頭加壓螺釘治療股骨頸骨折療效分析

張鵬翼 于沈敏 李敏 蔡兵 林文 傅隼

Acutrak無頭加壓螺釘治療股骨頸骨折療效分析

張鵬翼 于沈敏 李敏 蔡兵 林文 傅隼

目的探討使用Acutrak無頭加壓螺釘治療股骨頸骨折療效。方法 43例股骨頸骨折患者，采用閉合復(fù)位3枚Acutrak全螺紋空心無頭加壓螺釘內(nèi)固定治療，從骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Harris功能評分等方面評價其療效。結(jié)果隨訪6～28月，平均（10.5±9.4）月；41例骨折愈合，平均愈合時間（5.0±1.3）月；未發(fā)生退釘；2例發(fā)生股骨頭壞死；髖關(guān)節(jié) Harris功能評分優(yōu)33例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率90.7%。結(jié)論 Acutrak無頭加壓螺釘治療股骨頸骨折療效確切，骨折愈合率高，功能恢復(fù)良好。

無頭加壓螺釘，股骨頸骨折，內(nèi)固定

股骨頸骨折是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病，占全身骨折的3.58%，其中近半發(fā)生于老年人[1,2]。因髖關(guān)節(jié)在人體負重以及運動功能方面起重要作用，股骨頸骨折治療不當極有可能影響患者生活質(zhì)量與運動能力，從而導(dǎo)致一系列的社會和經(jīng)濟問題。對于 Garden I～III型患者，尤其是60歲以下者，內(nèi)固定是安全有效的治療手段[3]。對于合并多種內(nèi)科疾病不能耐受人工關(guān)節(jié)置換的高齡患者，內(nèi)固定治療也可以起到止痛、方便護理、提高生活質(zhì)量的作用。以往傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料是3枚部分螺紋空心拉力螺釘，但部分患者術(shù)后發(fā)生退釘從而影響固定效果。我科自2011年1月～2015年6月使用閉合復(fù)位3枚Acutrak全螺紋空心無頭加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男29例，女14例；年齡42～82歲，平均（63.9±15.2）歲。骨折按骨折部位分：基底型6例、經(jīng)頸型33例、頭下型4例。按Garden分型：I型4例、II型25例、III型8例、IV型6例；合并糖尿病4例，高血壓8例，冠心病5例；受傷至就診時間2～48小時，平均（12.5±8.6）小時；受傷至手術(shù)時間6～72小時，平均（32.1±16.2）小時。

1.2 術(shù)前準備

入院后平時身體情況良好無合并癥患者急診手術(shù)治療。合并基礎(chǔ)疾病者先予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮膚牽引，請相應(yīng)科室會診治療，情況穩(wěn)定后盡早予手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥于骨科牽引床上?；贾庹辜s20～30°，內(nèi)旋約15～20°，根據(jù)C臂透視結(jié)果調(diào)整牽引力量和方向，觀察骨折復(fù)位情況，必要時采用克氏針經(jīng)皮翹撥輔助復(fù)位。采用Garden指數(shù)[4]對骨折復(fù)位質(zhì)量進行評價。正常正位X線片示股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁成160°交角，側(cè)位X線片示股骨頭軸線與股骨頸軸線成 180°。骨折復(fù)位可接受標準為 Garden指數(shù)在155～180°。復(fù)位成功后常規(guī)消毒鋪巾，在患髖外側(cè)大粗隆以下3～4cm處縱向切開皮膚約2cm，呈等腰倒三角形并保持頸干角135°方向打入3枚導(dǎo)針，C臂透視確認導(dǎo)針位于股骨頸中下部且針尖達股骨頭軟骨面下0.5cm。測量導(dǎo)針深度，空心鉆擴孔后置入3枚相應(yīng)長度Acutrak全螺紋空心無頭加壓螺釘（美國Acumed公司產(chǎn)品）。置釘前將導(dǎo)針打穿股骨頭以利于螺釘植入后通過空心結(jié)構(gòu)引流髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，從而緩解疼痛癥狀以及股骨頭減壓。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)不應(yīng)用抗生素，第2天起口服利伐沙班（1粒/天）預(yù)防深靜脈血栓形成，患肢股四頭肌鍛煉和踝關(guān)節(jié)主動伸屈活動，不限制髖、膝關(guān)節(jié)活動和翻身，2～4周后扶雙拐下地，患肢不負重，12周后患肢開始部分負重，術(shù)后24周X線片顯示骨性愈合后完全負重。

2 結(jié)果

本組43例，均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～70分鐘，平均（55.2±7.2）分鐘。術(shù)中出血量20～100mL，平均（38.6± 11.4）mL。皮膚切口均獲一期愈合，無傷口以及深部感染發(fā)生。隨訪6～28月，平均（10.5±9.4）月；骨折愈合41例，平均愈合時間（5.0±1.3）月，無退釘。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標準（總分為 100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分）進行功能評估，優(yōu)33例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率90.7%。2例發(fā)生股骨頭壞死、釘頭穿出，二期行人工關(guān)節(jié)置換。

圖示男，45歲，Garden II型骨折。術(shù)前（圖1）及術(shù)后片（圖2）

3 討論

多數(shù)學(xué)者主張股骨頸骨折以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法主要有內(nèi)固定、假體置換兩大類，以及內(nèi)固定輔助帶血管蒂（膜）瓣移植[5]等。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者年齡、骨折類型、一般情況、合并癥、受傷前活動能力等方面進行綜合考慮。對于Garden I、II型骨折，60歲以下的Garden III型骨折，以及不能耐受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，一般采用內(nèi)固定的手術(shù)方法[6-8]。股骨頸骨折內(nèi)固定治療原則是解剖復(fù)位，盡量保護血運，堅強固定[9]。3枚空心加壓螺釘是目前治療股骨頸骨折最為常用的內(nèi)固定器材，其優(yōu)點為具有斷端加壓功能，空心結(jié)構(gòu)有利于股骨頭減壓防止缺血壞死，3枚固定釘呈倒三角形置入，下方1枚靠近股骨矩通過股骨外側(cè)皮質(zhì)對骨折起支撐作用，上方2枚位于股骨頸的前上方和前后方，這種排列方式通過生物力學(xué)測試可以提供較為穩(wěn)定的固定結(jié)構(gòu)[10]，同時操作簡便、創(chuàng)傷小。但隨著該項技術(shù)的廣泛開展，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。其中退釘所導(dǎo)致的骨折移位、內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合、不愈合甚至股骨頭壞死等情況越來越引起臨床醫(yī)生的重視。傳統(tǒng)空心螺釘是通過擰入過程中釘帽與股骨外側(cè)壁之間的擠壓來實現(xiàn)斷端加壓作用。Rehnberg等[11]認為空心釘?shù)墓潭ㄐЧc股骨近端外側(cè)皮質(zhì)的強度呈明顯相關(guān)，骨質(zhì)疏松等原因造成外側(cè)骨皮質(zhì)未能提供足夠的縱向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，將明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率。李衛(wèi)哲等[12]的研究結(jié)果也顯示患者術(shù)前的骨質(zhì)量與術(shù)后空心釘脫出有顯著相關(guān)性，隨著骨質(zhì)疏松的進展，空心釘?shù)拿摮雎拭黠@增加。此外對于Garden III、IV型骨折常常存在股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損，術(shù)后缺乏良好的后內(nèi)側(cè)支撐，斷端間的應(yīng)力不能通過皮質(zhì)傳導(dǎo)而作用于螺釘上，極易造成釘帽與外側(cè)皮質(zhì)的分離，而一旦釘帽與外側(cè)皮質(zhì)分離，加壓作用隨即消失，而從造成整個內(nèi)固定系統(tǒng)的失敗。同時由于普通空心螺釘部分螺紋的設(shè)計，導(dǎo)致骨折愈合后部分病例尤其是骨質(zhì)好的青壯年病例取釘困難，此外偶爾存在螺釘尾激惹軟組織導(dǎo)致慢性疼痛的情況。

Acutrak家族包括迷你型、標準型、融合型、4/5型、6/7型等多個不同粗細規(guī)格產(chǎn)品，近年來開始應(yīng)用于各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定以及關(guān)節(jié)融合等領(lǐng)域[13]。我科2011年開始使用Acutrak 6/7型全螺紋空心無頭加壓螺釘代替普通空心螺釘治療股骨頸骨折。螺釘釘頭直徑7.5mm，釘尾直徑6.0mm，從頭至尾，螺距從大變小。螺釘頭部進入骨質(zhì)的速度比螺釘尾部大，從而在螺釘推進時對骨折面進行加壓。它的全螺紋設(shè)計在骨折愈合期間受到周期性負載時能更好的保持其加壓功能，骨折面位置適用范圍貫穿整個螺釘長度。同時由于其全螺紋設(shè)計，在擰入過程完成斷端加壓作用后，釘尾部的螺紋與股骨外側(cè)皮質(zhì)絞合在一起，類似鎖定螺釘?shù)淖饔茫箖?nèi)固定系統(tǒng)具有良好的角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性，避免了退釘?shù)那闆r。鈦合金材質(zhì)生物相容性較好，無頭設(shè)計使螺釘基本植入骨面從而減少對軟組織的激惹。同時全螺紋和頭小尾大也使取釘更為容易。

手術(shù)注意事項：①術(shù)中盡量爭取解剖復(fù)位，采用Garden指數(shù)對骨折復(fù)位質(zhì)量進行評價，應(yīng)特別重視內(nèi)側(cè)股骨距處皮質(zhì)支撐，但穩(wěn)定的外展嵌插型骨折不必完全解剖復(fù)位。②3枚螺釘盡量分散置入股骨頸中下部，螺釘長度宜合適，要求釘頭位于股骨頭軟骨面下0.5cm，此處骨質(zhì)較好有利于提高螺釘?shù)陌殉至?。同時釘尾下緣平股骨外側(cè)皮質(zhì)表面而不要完全埋入。③手術(shù)宜盡早（傷后48小時內(nèi)）進行，以防止骨折進一步移位。同時早期手術(shù)有助于骨折后扭曲、痙攣、受壓、牽拉而暫時關(guān)閉的血管在復(fù)位后重新開放，有利于股骨頭血供的重建，減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。④術(shù)后注意早期行肢體肌肉等長收縮練習(xí)，被動活動踝、膝關(guān)節(jié)，應(yīng)用抗凝藥物（利伐沙班）預(yù)防深靜脈血栓形成。⑤禁止患肢早期負重，強調(diào)定期隨訪，循序漸進、因人而異，根據(jù)患者骨折愈合情況制定不同的康復(fù)計劃。

從本組病例的研究結(jié)果可以看出，閉合復(fù)位3枚Acutrak全螺紋空心無頭加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折可以取得良好的手術(shù)效果，同時其手術(shù)步驟與普通空心螺釘相似，不需特殊學(xué)習(xí)過程，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，不僅適用于移位不明顯的青壯年患者，對于內(nèi)科合并癥較多不能耐受大手術(shù)、骨質(zhì)疏松的老年患者也同樣適用。本研究不足之處在于病例數(shù)偏少，無對照組進行比較研究，缺乏生物力學(xué)數(shù)據(jù)提供理論依據(jù)。其確切療效有待于進一步臨床觀察與統(tǒng)計分析。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.022

swgk2015-12-00240

張鵬翼（1979-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷。

2015-12-02）

上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海200002