自噬與腫瘤EGFR抑制劑耐藥的研究進(jìn)展

楊超波，童 欣，李冠武

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤分子生物學(xué)開放實(shí)驗(yàn)室，廣東 汕頭 515041）

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）是一個(gè)帶有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白.研究表明它在許多腫瘤中過表達(dá)，異常的EGFR 信號(hào)通路在腫瘤發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用.EGFR 的抑制劑被廣泛用于治療攜帶EGFR 突變的肺癌患者.目前應(yīng)用于臨床的EGFR抑制劑包括兩種類型，單克隆抗體和酪氨酸激酶抑制劑，前者通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合EGFR 的胞外域來抑制受體的二聚化或促進(jìn)受體的內(nèi)化；后者通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合ATP 來抑制EGFR 酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的活性.然而，經(jīng)過一段時(shí)期治療后，絕大多數(shù)患者都會(huì)產(chǎn)生耐藥.因此，克服耐藥是臨床治療腫瘤的一大重要目標(biāo).自噬是細(xì)胞處于營(yíng)養(yǎng)缺乏或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的一種自我保護(hù)機(jī)制.近年來越來越多的研究顯示，自噬在腫瘤EGFR抑制劑耐藥中發(fā)揮重要作用.EGFR抑制劑能誘導(dǎo)自噬，而自噬在腫瘤細(xì)胞中既可作為保護(hù)因素來介導(dǎo)耐藥，又可作為毒性因素來延緩耐藥.因此，調(diào)節(jié)自噬將為克服腫瘤患者EGFR抑制劑耐藥提供一可行思路.本文對(duì)自噬與EGFR抑制劑耐藥的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述.

1 自噬的機(jī)制與調(diào)節(jié)

大自噬（在這篇綜述中指的是自噬）是一個(gè)進(jìn)化上古老和高度保守的新陳代謝過程，它涉及雙層膜囊泡的形成，該囊泡吞噬細(xì)胞內(nèi)蛋白和細(xì)胞器并把它們運(yùn)輸?shù)饺苊阁w中降解.當(dāng)細(xì)胞遭受各種化學(xué)或物理因素作用例如營(yíng)養(yǎng)缺乏、低氧、活性氧（ROS）積累和DNA破壞等，自噬被誘導(dǎo)以應(yīng)對(duì)外界壓力.自噬的過程可被劃分為這5 個(gè)階段：自噬啟動(dòng)、吞噬泡形成、吞噬泡成熟、自噬體融合和貨物分解，其中，前三個(gè)階段需要各種自噬相關(guān)基因（ATGs）編碼的蛋白參與.自噬的啟動(dòng)開始于ULK1（也稱為ATG1）復(fù)合物（包含有ULK1、ULK2、ATG13、FIP200 和ATG101），它活化III 型PI3K 復(fù)合物，該復(fù)合物包含有VPS34（也稱為PIK3C3）、ATG14、UVRAG 和AMBRA1，所有這些均被公認(rèn)的腫瘤抑制因子Beclin1 所結(jié)合，此過程即形成吞噬泡.隨后，吞噬泡內(nèi)發(fā)生各種蛋白的組裝.ATG7 激活A(yù)TG12，后者通過ATG10 共價(jià)結(jié)合于ATG5.ATG5 與ATG16 結(jié)合，最終形成出現(xiàn)在吞噬泡膜外表面上的Atg12-Atg5-Atg16 復(fù)合物，該復(fù)合物有助于吞噬泡的伸長(zhǎng)與閉合.ATG4剪切微管相關(guān)蛋白輕鏈3（LC3）形成LC3-I，LC3-I 暴露的剪切位點(diǎn)被ATG7 活化并轉(zhuǎn)移到ATG3.LC3-I-ATG3 復(fù)合物共價(jià)結(jié)合磷脂酰乙醇胺（PE）形成LC3-II，后者整合入自噬泡膜上形成自噬體.最后，自噬體與溶酶體接觸并融合，成為自噬溶酶體，其中的內(nèi)容物被降解、大分子前體物質(zhì)被循環(huán)利用或用于促進(jìn)新陳代謝[1].自噬誘導(dǎo)過程與細(xì)胞內(nèi)多條控制細(xì)胞增殖或凋亡的分子通路有交互作用.在這些通路中，PI3K/AKT/mTOR 是調(diào)節(jié)自噬最重要的信號(hào)通路，它也是人類腫瘤最常見和最典型的生存機(jī)制.此外，作為細(xì)胞內(nèi)能量水平傳感器的腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）也是調(diào)節(jié)自噬的重要信號(hào)通路.PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路活化的結(jié)果是抑制自噬，而AMPK 信號(hào)通路活化的結(jié)果是促進(jìn)自噬.

2 EGFR與腫瘤

位于細(xì)胞膜表面的EGFR（HER1 或ErbB-1）是ErbB 家族中的一個(gè)受體酪氨酸激酶，該家族還包括HER2（ErbB-2）、HER3（ErbB-3）和HER4（ErbB-4）.在許多不同腫瘤細(xì)胞類型中，ErbB 通路通過各種機(jī)制被過度活化，包括配體的過表達(dá)，受體的過表達(dá)或受體的組成性活化.在正常情況下，EGFR 信號(hào)由配體結(jié)合于受體胞外域而產(chǎn)生.這啟動(dòng)受體同源/異源二聚化和胞內(nèi)域自磷酸化，導(dǎo)致受體的活化，于是細(xì)胞質(zhì)內(nèi)底物被磷酸化和啟動(dòng)多種細(xì)胞反應(yīng)的信號(hào)級(jí)聯(lián)，包括基因表達(dá)的改變，細(xì)胞骨架的重排，凋亡的抑制和細(xì)胞增殖的促進(jìn).而在腫瘤中，EGFR 過表達(dá)或結(jié)構(gòu)的改變均可使EGFR 信號(hào)失去控制.EGFR 過表達(dá)也成為頭頸癌、卵巢癌、子宮頸癌、膀胱癌和食管癌的強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)之一.在胃癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌中，EGFR 的表達(dá)水平估測(cè)預(yù)后的價(jià)值相對(duì)較低[2].而在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，EGFR 高表達(dá)估測(cè)預(yù)后的價(jià)值尚存爭(zhēng)議.EGFR 的突變也在腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展中起重要作用，常決定腫瘤對(duì)EGFR抑制劑的應(yīng)答，這有助于篩選合適的患者并給予個(gè)體化治療.

3 EGFR與自噬

EGFR 不僅在細(xì)胞膜上表達(dá)從而發(fā)揮功能，還經(jīng)過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞質(zhì).細(xì)胞質(zhì)內(nèi)EGFR 或與內(nèi)含體融合進(jìn)而降解和回收利用，或轉(zhuǎn)移至線粒體、細(xì)胞核發(fā)揮作用.

3.1 細(xì)胞膜EGFR調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬通路

3.1.1 EGFR-PI3K-AKT-mTOR 通路

I 型磷脂酰肌醇三激酶（PI3K-I）是一個(gè)脂類激酶，被招募到活化的EGFR 上，并發(fā)生磷酸化作用.活化的PI3K-I 磷酸化磷脂酰肌醇2 磷酸（PIP2）為磷脂酰肌醇3 磷酸（PIP3），三磷脂酰肌醇依賴的蛋白激酶-1（PDK1）將蛋白激酶B（AKT）帶到PIP3 所在的質(zhì)膜上并磷酸化和活化AKT.AKT 隨后活化哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1（mTORC1）.活化的mTORC1 磷酸化多種與自噬啟動(dòng)和吞噬泡形成有關(guān)的蛋白例如ULK1、ATG13、AMBRA1 和ATG14.活化的mTORC1 也磷酸化轉(zhuǎn)錄因子TFEB，阻止其調(diào)節(jié)溶酶體和自噬基因的表達(dá).最終，mTORC1 活化的結(jié)果是抑制自噬[3].

3.1.2 EGFR-RAS-ERK 通路

EGFR 經(jīng)自身磷酸化后，通過結(jié)合生長(zhǎng)因子受體結(jié)合蛋白2（GRB2）來活化鳥苷酸交換因子（SOS），SOS 使腫瘤蛋白R(shí)as-GDP 轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ顮顟B(tài)的Ras-GTP，后者最終活化胞外信號(hào)相關(guān)激酶（ERK）.ERK 上調(diào)Bcl-2 家族成員Noxa 來競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合該家族另一成員MCL1，從而使Beclin1 從其與MCL1 的結(jié)合中游離出來并發(fā)揮促進(jìn)自噬的作用[4].

3.1.3 EGFR-JAK2-STAT3 通路

活化的EGFR 激活janus 激酶2（JAK2）來磷酸化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3（STAT3）的第705 位酪氨酸殘基[5].STAT3 在細(xì)胞內(nèi)定位不同，調(diào)節(jié)自噬的機(jī)制也不同.核內(nèi)STAT3 通過提高多種自噬負(fù)調(diào)控因子（例如BCL2、BCL2L1、MCL1）的表達(dá)或者下調(diào)重要的自噬相關(guān)基因（例如Beclin1 和VPS34）來抑制自噬；而胞質(zhì)內(nèi)STAT3 通過分離真核翻譯啟動(dòng)子2α 激酶2（EIF2AK2）、叉形頭蛋白O1（FOXO1）和叉形頭蛋白O3（FOXO3）來抑制自噬；線粒體內(nèi)STAT3 通過抑制ROS 的產(chǎn)生來抑制自噬[6].

3.2 內(nèi)含體EGFR與細(xì)胞自噬

Beclin1 是一個(gè)盤曲螺旋的蛋白，參與哺乳類動(dòng)物細(xì)胞的自噬，是III 型磷脂酰肌醇三激酶（PI3K-III）復(fù)合物的其中一個(gè)成分.活化的EGFR 除可通過PI3K-AKT-mTOR 通路間接經(jīng)由Beclin1 參與自噬的調(diào)節(jié)外，也可直接與Beclin1 相互作用，以不依賴mTOR 的方式調(diào)節(jié)自噬.活化的EGFR 首先經(jīng)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，再與Beclin1 結(jié)合，使Beclin1 的Y229，Y233 和Y352 位點(diǎn)的酪氨酸磷酸化，增強(qiáng)Beclin1 與自噬負(fù)調(diào)控因子（例如Bcl-2 和Rubicon）的結(jié)合并減弱Beclin1 與VPS34 的結(jié)合，從而抑制自噬[7].而Tan 等研究發(fā)現(xiàn)，非活化的EGFR 也可參與自噬的調(diào)節(jié).在血清饑餓下，非活化的EGFR與癌蛋白LAPTM4B 和囊泡外亞復(fù)合物成分Sec5 在內(nèi)含體上形成復(fù)合物，該EGFR 復(fù)合物結(jié)合Rubicon，使得Beclin1 從Rubicon 中游離出來，從而啟動(dòng)自噬[8].

3.3 細(xì)胞核內(nèi)EGFR參與細(xì)胞自噬調(diào)節(jié)

胞膜上EGFR 轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核可分為如下過程.首先是EGFR 經(jīng)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，然后在動(dòng)力蛋白的推動(dòng)作用下沿著微管運(yùn)動(dòng)至高爾基體，最后EGFR 與高爾基體融合并繼續(xù)沿著微管運(yùn)動(dòng)至細(xì)胞核[9].電離輻射可促使胞膜上EGFR 的核內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，核內(nèi)EGFR 活化DNA 依賴的蛋白激酶（PRKDC）來修復(fù)輻射誘導(dǎo)的DNA 雙鏈破壞[10].若在電離輻射處理膠質(zhì)瘤細(xì)胞的基礎(chǔ)上抑制PRKDC 的表達(dá)，將導(dǎo)致大量的自噬性細(xì)胞死亡[11].然而，EGFR 的核內(nèi)轉(zhuǎn)移參與自噬調(diào)節(jié)還有待進(jìn)一步的研究.

3.4 線粒體EGFR的非激酶依賴性自噬調(diào)節(jié)

在表皮生長(zhǎng)因子激活下，EGFR 磷酸化并與非受體型酪氨酸激酶c-Src 共同轉(zhuǎn)移到線粒體.定位到線粒體的c-Src 隨后磷酸化EGFR 的第845 位酪氨酸殘基并允許后者結(jié)合和磷酸化線粒體編碼的細(xì)胞色素C 氧化酶亞基II（CoxII）.磷酸化的CoxII 活性降低，抑制線粒體產(chǎn)生ATP 和ROS[12].線粒體EGFR 也可促進(jìn)線粒體的增殖及線粒體在細(xì)胞偽足的聚集、誘導(dǎo)ATP 的產(chǎn)生和增強(qiáng)細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)能力，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13].ATP 和ROS 均是自噬調(diào)節(jié)因子：1）細(xì)胞內(nèi)的AMP/ATP 比例升高能夠活化AMPK信號(hào)，從而增強(qiáng)自噬.2）ROS 通過結(jié)合或氧化ATG4 的第81 位半胱氨酸殘基來防止LC3-I 脫脂化，從而促進(jìn)自噬[14].然而，線粒體EGFR 通過調(diào)節(jié)線粒體ATP 和ROS 的產(chǎn)生來影響自噬的機(jī)制仍需充分研究.

4 EGFR抑制劑與腫瘤耐藥

目前EGFR抑制劑主要以抑制特定的EGFR 酪氨酸激酶（EGFR-TKIs）的小分子抑制劑和以中和胞外EGFR 受體的單克隆抗體為主.EGFR-TKIs 如厄洛替尼、吉非替尼等用于治療NSCLC 已有10 多年，取得了不錯(cuò)的療效.與化療藥相比，EGFR-TKIs 在帶有活化突變的NSCLC 患者中顯示有更高的應(yīng)答率、更長(zhǎng)的無進(jìn)展生存期和更高的生活質(zhì)量[15]，然而，最終大多數(shù)患者會(huì)對(duì)這些藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥.不同于NSCLC，頭頸癌很少帶有EGFR 活化突變.c-Src 的活化作為EGFR 旁路途徑介導(dǎo)頭頸癌對(duì)厄洛替尼耐藥，但并不影響其對(duì)西妥昔單抗的敏感性[16].在國外，EGFR-TKIs 與傳統(tǒng)化療藥被聯(lián)合用于治療晚期胰腺癌.有研究發(fā)現(xiàn)，帶有EGFR 突變的胰腺癌患者更可從聯(lián)合用藥中獲益[17].但也有研究得出相反的結(jié)論，該聯(lián)合用藥并不比單藥化療更有效[18].因而，EGFR-TKIs臨床用于治療晚期胰腺癌仍需謹(jǐn)慎，并且仍需多國臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究.盡管EGFR-TKIs對(duì)治療胰腺癌可能有效，腫瘤的耐藥問題難以避免，有報(bào)道表明胰腺癌對(duì)EGFR-TKIs耐藥與PI3K/AKT/mTOR 通路的過度活化有關(guān)[19].在其它腫瘤的治療中，由于先天性或獲得性耐藥，EGFR-TKIs 的療效也并不樂觀.腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs 耐藥的主要機(jī)制可被劃分為這三類：改變EGFR 這一藥物靶點(diǎn)、改變相關(guān)的下游信號(hào)通路、改變其它的受體酪氨酸激酶作為EGFR 阻斷的補(bǔ)償旁路.最常見的耐藥機(jī)制是T790M 突變，它占據(jù)50%-60%的獲得性耐藥病例.第二個(gè)最常見的獲得性耐藥機(jī)制是HER2 擴(kuò)增，它占據(jù)12%的病例.然后是c-Met 擴(kuò)增和PIK3CA 突變，各占據(jù)5%的病例[20].

西妥昔單抗和帕尼珠單抗均是抗細(xì)胞外域EGFR 的單克隆抗體，它們阻斷配體與EGFR 的結(jié)合，導(dǎo)致下游RAS-RAF-MEK-ERK 信號(hào)通路的抑制.已有數(shù)個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明這兩種抗體與傳統(tǒng)的化療方案聯(lián)合應(yīng)用可延緩帶有野生型克爾斯滕大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者的疾病進(jìn)展，然而，大多數(shù)患者的腫瘤最終都難免因耐藥問題而加快進(jìn)展.Morelli 等研究發(fā)現(xiàn)KRAS 的獲得性耐藥突變見于44%帶有野生型KRAS 的患者，并且在抗EGFR 治療后帶有低頻率突變KRAS的患者的無進(jìn)展生存期更短[21].此外，KRAS 獲得性耐藥突變的腫瘤細(xì)胞可大量分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（TGF-α）作用于鄰近非耐藥突變細(xì)胞，TGF-α 與EGFR 結(jié)合并導(dǎo)致ERK 信號(hào)的持續(xù)激活，從而介導(dǎo)敏感細(xì)胞的耐藥[22].EGFR 的糖基化與甲基化修飾均可影響腫瘤對(duì)抗EGFR 單抗的敏感性.缺乏唾液酸糖基化的EGFR-K521變體因穩(wěn)定性及與西妥昔單抗的親和力下降而介導(dǎo)頭頸癌對(duì)西妥昔單抗耐藥[23].淋巴毒素-β 與R198 和R200 位點(diǎn)甲基化的EGFR 相互作用，增強(qiáng)甲基化介導(dǎo)的EGFR 與配體的結(jié)合和EGFR 的二聚化，從而促進(jìn)西妥昔單抗耐藥的發(fā)生[24].PI3K/AKT/mTOR 通路的組成性活化也可能與抗EGFR 治療的耐藥有關(guān).作為PI3K-I 催化亞基的PIK3CA，已被數(shù)項(xiàng)研究評(píng)價(jià)其突變作為預(yù)測(cè)抗EGFR 治療耐藥的潛在價(jià)值，但該預(yù)測(cè)價(jià)值仍需大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí).受體酪氨酸激酶c-MET 和ERBB2 的基因異常也與腫瘤耐藥有關(guān)，它們被認(rèn)為是獲得性耐藥的旁路機(jī)制.近些年，隨著自噬和EGFR抑制劑的不斷探索與研究，人們發(fā)現(xiàn)自噬參與EGFR抑制劑耐藥的發(fā)生或影響其治療效果.為此，揭露確切的EGFR抑制劑耐藥機(jī)制以及探索有效的抗耐藥治療策略是臨床的迫切需要.

5 自噬與EGFR抑制劑耐藥

在維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用的自噬，在腫瘤EGFR抑制劑耐藥過程中發(fā)揮著雙重作用.一方面，自噬通過移除破壞的細(xì)胞成分和蛋白來幫助腫瘤在壓力下生存，導(dǎo)致腫瘤在治療過程產(chǎn)生耐藥；另一方面，自噬加強(qiáng)細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)或介導(dǎo)自噬性細(xì)胞死亡，導(dǎo)致療效的增強(qiáng).

5.1 自噬與EGFR-TKIs耐藥

已有數(shù)項(xiàng)研究證實(shí)自噬介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs 耐藥，此時(shí)抑制自噬可逆轉(zhuǎn)腫瘤的耐藥.Liu 等研究發(fā)現(xiàn)，抑制自噬可增強(qiáng)三陰性乳腺癌（雌激素受體、孕激素受體和HER2 表達(dá)均為陰性）細(xì)胞的凋亡，從而使腫瘤對(duì)吉非替尼的敏感性提高[26].自噬抑制劑與EGFR-TKIs 的聯(lián)合使用也可因增強(qiáng)細(xì)胞凋亡而逆轉(zhuǎn)膀胱癌細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs 耐藥[27].此外，自噬的增強(qiáng)也見于對(duì)厄洛替尼耐藥的NSCLC 細(xì)胞，而因抑制自噬導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡可由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)[28].有研究表明，厄洛替尼誘導(dǎo)的自噬并不完全依賴于Beclin1 的經(jīng)典自噬，用siRNA 敲除ATG5 而非Beclin1 可顯著降低腫瘤細(xì)胞的生存率，該結(jié)果暗示非經(jīng)典的自噬也可能參與腫瘤對(duì)EGFR-TKIs 耐藥[29].由于腫瘤細(xì)胞糖酵解活性強(qiáng)，糖酵解抑制劑2-脫氧-D-葡萄糖（2DG）可增強(qiáng)厄洛替尼的體外細(xì)胞毒性作用，然而在體內(nèi)卻相反，2DG 可通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)的自噬水平的提高來減弱厄洛替尼的抗腫瘤作用[30].腫瘤獲得性耐藥的發(fā)生是復(fù)雜的，許多報(bào)告表明P-糖蛋白（MDR1）的過表達(dá)和自噬的上調(diào)是主要原因.裝載有吉非替尼和氯喹且共軛結(jié)合了抗MDR1 單克隆抗體的殼聚糖納米顆粒不僅可通過氯喹的作用抑制自噬，還可通過抗MDR1 單克隆抗體的作用提高吉非替尼進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的濃度，最終誘導(dǎo)顯著的細(xì)胞凋亡.此外還發(fā)現(xiàn)，氯喹抑制自噬的同時(shí)，MDR1 的表達(dá)顯著減少，暗示自噬可能調(diào)節(jié)MDR1 蛋白在獲得性耐藥的作用[31].

然而，另一些研究卻顯示自噬抑制介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs 耐藥，此時(shí)聯(lián)合使用自噬誘導(dǎo)劑和EGFR-TKIs 可以提高療效.植物精油成分日扁柏素可誘導(dǎo)細(xì)胞DNA 破壞和自噬來逆轉(zhuǎn)肺腺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼耐藥，若用3-MA 抑制自噬則使日扁柏素的抗腫瘤作用減弱[32].另外，其它一些具有抗腫瘤活性的藥物也具有誘導(dǎo)自噬的作用，例如酪蛋白激酶2（CK2）抑制劑和組蛋白去乙?；敢种苿?CK2 抑制劑CX-4945 能誘導(dǎo)吉非替尼/厄洛替尼耐藥的NSCLC 細(xì)胞的自噬并可使EGFR 從細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移到自噬體中，最終導(dǎo)致胞膜EGFR 的減少.在克服T790M 介導(dǎo)的EGFR-TKIs 耐藥中，CX-4945 誘導(dǎo)的自噬可能與EGFR-TKIs 協(xié)同抑制EGFR 信號(hào)[33].組蛋白去乙?；敢种苿㏒AHA 和EGFR-TKIs 的聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)T790M 突變的NSCLC 細(xì)胞的自噬和凋亡，而抑制細(xì)胞自噬將顯著減少聯(lián)合治療誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡.另外，該聯(lián)合治療也誘導(dǎo)不依賴于半胱氨酸蛋白酶（Caspase）的自噬性細(xì)胞死亡[34].

5.2 自噬與抗EGFR單克隆抗體耐藥

EGFR 靶向抗體除可結(jié)合于EGFR 胞外域，阻斷配體結(jié)合和EGFR 的活化，還能夠介導(dǎo)EGFR 的內(nèi)化.西妥昔單抗能夠促使胞膜表面的EGFR 轉(zhuǎn)移到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和細(xì)胞核內(nèi)，而EGFR 的核內(nèi)定位與腫瘤抗EGFR 治療后的獲得性耐藥有關(guān).此外，西妥昔單抗還可激發(fā)多種腫瘤細(xì)胞系的保護(hù)性自噬以介導(dǎo)耐藥，例如，Li 等發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗能夠通過抑制PI3K-I/AKT/mTOR 信號(hào)通路以及增強(qiáng)Vps34/Beclin1 信號(hào)通路來誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自噬以應(yīng)對(duì)凋亡壓力[35].自噬的誘導(dǎo)也見于頭頸癌在抗EGFR 治療后，通過新型自噬抑制劑spautin-1 高效且特異性地促進(jìn)Vps34-Beclin1 復(fù)合物的降解能夠增強(qiáng)抗EGFR 單抗抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用[36].相反地，自噬也有對(duì)腫瘤不利的一面.有研究表明，西妥昔單抗與環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)е驴笶GFR 單抗天然耐藥的結(jié)直腸癌細(xì)胞的自噬性細(xì)胞死亡[37].過度的自噬可造成腫瘤細(xì)胞死亡，因而腫瘤可能通過某些機(jī)制抵消抗EGFR 單抗誘導(dǎo)的過度自噬來介導(dǎo)耐藥.自噬不僅與細(xì)胞內(nèi)多條控制細(xì)胞增殖或凋亡的分子通路有關(guān)聯(lián)，也與EGFR 的亞細(xì)胞定位存在一定的聯(lián)系，靶向自噬抑制EGFR 的內(nèi)化，阻斷EGFR 進(jìn)入細(xì)胞核和阻礙EGFR 的核內(nèi)作用（例如DNA 修復(fù)機(jī)制），也可能是逆轉(zhuǎn)腫瘤抗EGFR 單抗耐藥的可行策略.

6 總結(jié)與展望

EGFR抑制劑由于其選擇性高，療效獨(dú)特和毒性較小等特點(diǎn)，為治療癌癥開辟了一條新途徑.然而，這些藥物終將面臨腫瘤耐藥的問題.近些年來越來越多的研究證明，細(xì)胞自噬與腫瘤EGFR抑制劑耐藥有關(guān).一些研究證明，自噬的增強(qiáng)可介導(dǎo)腫瘤EGFR抑制劑耐藥，同時(shí)抑制自噬和EGFR 可協(xié)同誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的死亡.另一些研究則證明，自噬的抑制與腫瘤EGFR抑制劑耐藥有關(guān)，增強(qiáng)自噬可誘導(dǎo)耐藥細(xì)胞的凋亡或自噬性細(xì)胞死亡.盡管抑制自噬介導(dǎo)腫瘤對(duì)EGFR抑制劑耐藥的相關(guān)研究較少，但卻不容忽視.因此，如何正確聯(lián)合應(yīng)用自噬調(diào)節(jié)藥與EGFR抑制劑，對(duì)于克服腫瘤耐藥是至關(guān)重要的.

未來的研究應(yīng)該關(guān)注這幾方面：（1）尋找有效和明確的指標(biāo)來指導(dǎo)自噬調(diào)節(jié)藥與EGFR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)機(jī)；（2）研究EGFR 甲基化與糖基化修飾在腫瘤EGFR抑制劑耐藥中的作用；（3）研究自噬在EGFR抑制作用中的具體機(jī)制以及自噬在EGFR 亞細(xì)胞定位的作用；（4）自噬在P-糖蛋白介導(dǎo)獲得性耐藥過程的機(jī)制以及自噬在調(diào)節(jié)表觀遺傳修飾的作用，也是值得研究的方向；（5）考慮到體內(nèi)組織中的腫瘤通常處于缺氧環(huán)境，自噬的研究建立在腫瘤缺氧模型上是有著重要意義的；（6）腫瘤EGFR抑制劑耐藥機(jī)制也需進(jìn)一步的探索.

表1 腫瘤EGFR抑制劑耐藥機(jī)制及調(diào)節(jié)自噬逆轉(zhuǎn)耐藥方式

致謝感謝藍(lán)展鵬、周珂和戴澤宇對(duì)本文提出寶貴意見和修改！