血流動力學監(jiān)測鑒別嚴重膿毒血癥及急性心衰患者的臨床價值探討

湯豐寧 丁 寧 龍 勇 李 華 李長羅

（長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙410000）

膿毒血癥是由于嚴重感染及創(chuàng)傷持續(xù)發(fā)展導致，表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征，炎性介質(zhì)大量分泌過度導致心臟或血管功能的變化，表現(xiàn)為有效循環(huán)血量降低、低血壓等血流動力學的改變。膿毒血癥常累及心臟等各個臟器，約50%患者可合并心功能不全[1]。急性心力衰竭是急性心臟病變導致的心功能下降，治療較為困難。而其早期臨床表現(xiàn)與嚴重膿毒血癥合并心功能異常有一定相似性[2]，更增加了救治難度。血流動力學監(jiān)測常用于急重癥尤其是重癥患者心功能異常的診斷和治療，本文對其在嚴重膿毒血癥及急性心衰患者鑒別診斷中的作用進行分析。

1 資料與方法

1.1 資 料

選擇我院從2016年4月～2018年8月收治的61例嚴重膿毒血癥患者和39例急性心力衰竭患者，嚴重膿毒血癥的診斷均符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會（2001年）制定的相關標準，急性心力衰竭的診斷符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》（2010，中華醫(yī)學會心血管病學分會）中的相關標準。所有患者家屬均同意行床旁血流動力學監(jiān)測。61例嚴重膿毒血癥患者中，男性39例，女性22例，年齡 52～81 歲，平均（67.83±4.82）歲，其中肺部感染52例、腹腔感染7例、血源性感染2例，合并感染性休克31例，均排除嚴重肝腎功能障礙、心臟疾病患者；39例急性心力衰竭患者中，男性24例，女性 15例，年齡 53～82歲，平均（68.21±4.73）歲，其中冠心病28例、肺源性心臟病7例、擴張型心肌病4例。兩組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行PICCO血流動力學監(jiān)測，患者取平臥位，股動脈穿刺后，置入PICCO專用動脈導管，于頸內(nèi)靜脈置管，與心電監(jiān)護儀及專有模塊連接，檢測患者 MAP（平均動脈壓）、CI（心臟指數(shù)）、SI（搏出指數(shù)）、RAP（右心房壓力）、PAWP（肺動脈嵌壓）、SVRI（體循環(huán)血管阻力指數(shù)）、心率（HR）、LCW（左心做功量）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包，均數(shù)比較用t檢驗，采用ROC曲線（受試者工作特征曲線）對血流動力學指標的診斷價值進行分析。以AUC（曲線下面積）作為比較指標，以Youden最大指數(shù)最為Cut-off值（最佳篩選界值)。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

兩組MAP、HR無明顯差異，嚴重膿毒血癥組RAP、PAWP 低于急性心力衰竭組，CI、SVRI、SI、LCW高于急性心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 血流動力學指標在鑒別嚴重膿毒血癥和急性心力衰竭中的價值分析

將上述有統(tǒng)計學意義的指標RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW進行ROC曲線分析，以CI在嚴重膿毒血癥和急性心力衰竭中鑒別中的AUC、靈敏度和特異度最高，分別為 0.901、0.723、1.000，SVRI次之。見表2。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別嚴重膿毒血癥（n=61）急性心力衰竭（（n=39）t值P值MAP（mmHg）82.54±7.76 80.37±6.18 1.472 0.144 PAWP（mmHg）16.01±2.47 21.92±2.98 10.759 0.000 SVRI（kPa×s）92.39±7.32 86.48±8.06 3.785 0.000 CI（L/min·m2）3.83±0.62 2.21±0.54 13.386 0.000 RAP（mmHg）10.64±2.15 13.71±2.23 6.845 0.000 HR（次/min）100.67±9.48 103.41±9.53 1.407 0.163 LCW（g/m）6.32±1.39 5.19±1.44 3.910 0.000 SI（ml/beat·m2）43.58±4.50 39.73±4.37 3.124 0.002

表2 血流動力學指標在鑒別嚴重膿毒血癥和急性心力衰竭中的價值分析

3 討論

研究表明，患者在受到創(chuàng)傷、感染時其血流動力學的穩(wěn)定性會受到影響[2]。對急性膿毒血癥患者不同發(fā)展時期血流動力學變化程度不同，早期主要為高排正常阻，表現(xiàn)為心輸出量、CI增加、SVRI正常或降低，隨著病情進展表現(xiàn)為高排低阻，表現(xiàn)為HR增快、心輸出量明顯增加、SVRI降低等[3]。因此監(jiān)測血流動力學指標可預測重癥感染患者病情程度。有學者認為，對早期存在心肌損傷的膿毒癥休克患者在血流動力學監(jiān)測下行容量復蘇，有利于減少心衰的發(fā)生[4]。在治療嚴重膿毒血癥患者的過程中，采用中醫(yī)中藥、血液濾過等方法促進血流動力學指標的穩(wěn)定、降低炎癥因子水平及炎性反應、消除毒素等方法有利于改善患者預后，提高治療效果[5]。

急性心衰的特點是心肌收縮或舒張功能降低，心臟負荷、外周血管阻力增加，心排出量急劇下降，表現(xiàn)為RAP、PAWP增加等血流動力學變化。本組資料中，嚴重膿毒血癥組RAP、PAWP低于急性心力衰竭組，CI、SVRI、SI、LCW 高于急性心力衰竭組，提示嚴重膿毒血癥組與急性心力衰竭雖然均存在炎性損害，但前者的心功能損害較后者輕，后者的肺循環(huán)高壓和心臟泵出功能損害程度更加嚴重。因此，RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW 均可作為鑒別嚴重膿毒癥和急性心力衰竭的指標。膿毒血癥狀態(tài)下，心肌抑制因子在內(nèi)毒素的作用下釋放增加，局部血流自我調(diào)節(jié)機制失衡，導致心肌缺氧缺血，SVRI降低。但膿毒血癥早期，SVRI降低是機體適應機制，隨著疾病的發(fā)展，SVRI持續(xù)降低，導致患者病情加重。資料表明[5，6]，RAP可反映冠心病患者病變的冠狀動脈遠端的血流情況，CI與重癥感染患者的心功能損害和炎性因子水平有相關性，而PAWP可作為急性呼吸窘迫綜合征的治療依據(jù)。也提示RAP、PAWP、CI等在重癥感染患者心功能損害中的作用。

本組資料中，采用ROC曲線分析表明，RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW 在嚴重膿毒血癥和急性心力衰竭的鑒別中有較高的靈敏度和特異度。綜上所述，血流動力學指標在嚴重膿毒血癥患者和急性心力衰竭患者的病因鑒別、治療方案的制訂中有重要價值。