分化型甲狀腺癌骨轉移的危險因素分析

楊 超 王 萌

分化型甲狀腺癌是人體內分泌腫瘤中發(fā)病率第一的惡性腫瘤，只占人體惡性腫瘤的1.1%，但其新發(fā)病率顯著增加，已成為發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤[1]。分化型甲狀腺癌惡性程度低、預后好，但仍有10%～15%的患者會發(fā)生骨轉移，且早期時患者多無任何癥狀，只有在骨轉移嚴重時，才會出現(xiàn)體征和癥狀，如病理性骨折、重度癌性骨痛、高鈣血癥及脊髓壓迫綜合征等[2]。骨轉移的早期診治非常重要，其有助于延緩并發(fā)癥發(fā)生、改善患者生活質量及預后。本研究對301例分化型甲狀腺癌中發(fā)生骨轉移的32例患者的臨床資料進行回顧性分析，確定其相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2000年1月至2017年12月收治的301例分化型甲狀腺癌患者資料，其中，男性76例、女性225例；年齡：<20歲10例，20～45歲165例，>45歲126例；診斷骨轉移時間：<3個月68例，3～36個月189例，>36個月44例；手術方式：甲狀腺單側葉切除術42例，雙側葉切除術259例；癌灶：甲狀腺單側癌灶189例，雙側癌灶112；術后病理類型：乳頭狀癌263例，濾泡狀癌38例；頸部淋巴結清掃227例，未清掃74例；頸部淋巴結轉移189例，未轉移112例；術后首次清甲時間：<6月181例，6～12月52例，>12月68例。

發(fā)生骨轉移32例，其中男性9例，女性23例，年齡17～73歲，平均年齡(42.6±14.1)歲。納入標準：經(jīng)穿刺或者手術切除甲狀腺和骨組織，術后病理類型為分化型甲狀腺癌，骨轉移者符合以下任一條件：局部骨組織經(jīng)手術病理或穿刺提示為分化型甲狀腺癌；治療后131I全身掃描時為陽性；治療后131I全身掃描為陰性，但刺激狀態(tài)下血清甲狀腺球蛋白抗體為陽性，同時血清甲狀腺球蛋白正?；蛏愿?；骨核素分布異常處的X線、CT、MRI檢查至少有一項為陽性或可疑陽性，同時結合后續(xù)復查結果進行綜合判斷。排除標準：排除合并其他臟器原發(fā)腫瘤者。

1.2 方法

所有患者入院后抽血檢查血常規(guī)、肝、腎功能、血清甲狀腺激素、血清甲狀腺球蛋白，胸部X線、CT、心電圖、唾液腺顯像及甲狀腺顯像等，排除口服131I的相關禁忌證。所有患者治療前均停止服用低碘飲食7～14天及甲狀腺素21～28天，直至血清促甲狀腺激素不低于30 mU/L，使得血清甲狀腺球蛋白處于刺激狀態(tài)。各患者給予個性化劑量3.7～7.4 GBq (100～200 mCi)131I進行口服，后續(xù)根據(jù)病情適當增加或維持原劑量，服用131I后5～7天，進行131I全身掃描，同時取足前部、仰臥體位，采用全身矩陣256×1024，局部矩陣128×128，掃描速度12～15 cm/min，峰能364 KeV，窗寬10%，先后采集患者的雙肺、甲狀腺及全身圖像，各部位同時采集前、后位圖像一幀。若第1次放射性碘治療前患者已出現(xiàn)骨痛，行局部骨組織的X線、CT、MRI、99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像任一項或幾項，若患者無骨痛，服用左旋甲狀腺素期間檢測的血清甲狀腺球蛋白水平顯著升高，則行99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像。第1次放射性碘治療后3～6個月行99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像、骨癌灶CT、X線及MRI，根據(jù)治療前后檢查結果來證實骨癌灶的存在。

治療后的131I全身掃描、99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像每個影像診斷至少由2名核醫(yī)學科醫(yī)生進行共同判斷，任何一個圖像顯示單個或多個部位骨組織異常的核分布影時，排除炎癥、污染等良性病變后，診斷該影像圖為陽性圖。

1.3 觀察指標

整理分析所有分化型甲狀腺癌骨轉移患者的性別、年齡、甲狀腺病理資料(包括手術方式、術后病理類型、癌灶等)、診斷骨轉移時間、頸部淋巴結清掃及轉移、術后首次清甲時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 19.0軟件，用卡方檢驗分析骨轉移與各因素的相關性，再將各因素進行Logistics回顧分析，分析各因素與骨轉移的確切相關性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分化型甲狀腺癌骨轉移的單因素分析

根據(jù)單因素分析結果得到，年齡、診斷骨轉移時間、癌灶、術后病理類型、頸部淋巴結清掃與否、術后首次清甲時間與分化型甲狀腺癌骨轉移的發(fā)生具有相關性(P<0.05)。見表1。

注：*為使用Fisher精確檢驗。

2.2 分化型甲狀腺癌骨轉移的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析表明，年齡、癌灶、頸部淋巴結清掃與否、術后首次清甲時間是影響分化型甲狀腺癌骨轉移的危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，骨轉移后，甲狀腺癌患者10年生存率降低約一半，表明甲狀腺癌患者發(fā)生骨轉移后，病程進展速度加快，因此，確定甲狀腺癌骨轉移的危險因素非常重要[3]。

表2 分化型甲狀腺癌骨轉移的Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，男性分化型甲狀腺癌骨轉移發(fā)生率高于女性，但無顯著差異。單因素及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是影響分化型甲狀腺癌的獨立危險因素，其中<20歲的患者最易發(fā)生骨轉移，表明青少年患者發(fā)生骨轉移的風險較高，可能也與低于20歲的患者隨訪時間較長有關，隨訪時間越長，患者發(fā)生遠處轉移、復發(fā)的幾率也會增加[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，診斷骨轉移時間與骨轉移相關，但不是骨轉移的危險因素，表明首次發(fā)現(xiàn)頸部腫瘤后間隔時間越長者，越易發(fā)生骨轉移，其不是危險因素，可能與本研究設定的首次發(fā)現(xiàn)頸部腫瘤的時間有關，本研究設定的時間點指首次醫(yī)學發(fā)現(xiàn)患者的頸部結構異常的時間，但此時間存在很大主觀性，從而無法準確判斷疾病的初始發(fā)病時間[5]。

本研究結果顯示，手術方式與骨轉移發(fā)生不相關，可能是由于在行骨穿刺或術后病理確診病理來源時，結合患者具體病情給予具體的手術方式，均以殺死可疑存在殘留灶，提高無病生存期為主要目的，因此，其對術后骨轉移無相關性。癌灶是影響骨轉移的獨立危險因素，雙側病灶者的危險度分層高[6]，使得其與骨轉移密切相關。術后病理類型與骨轉移相關，但不是其危險因素，一般兩種病理類型的甲狀腺癌分期、預后非常相似，與研究一致，而由于濾泡狀癌具有侵襲性，因此更易發(fā)生遠處轉移，因此不同病理類型與骨轉移的發(fā)生相關[7]，但不是危險因素。頸部淋巴結清掃與否是骨轉移的危險因素，主要是由于頸部淋巴結清掃會影響分化型甲狀腺癌的術后治療決策，從而影響分化型甲狀腺癌的預后及遠處骨轉移。由于頸部淋巴結轉移且數(shù)量越多，越易導致更多正常體細胞突變，增加腫瘤侵襲性，容易發(fā)生遠處轉移[8]，而本研究結果顯示，淋巴結清掃與否與骨轉移無相關性，可能是由于本文樣本量較少，低估了淋巴結清掃與否對骨轉移的影響力度。術后首次清甲時間是骨轉移的危險因素，對于術后首次清甲時間越長，骨轉移的發(fā)生率會越高，因此，應把握好術后首次清甲時間。本研究未考慮甲狀腺包膜、腫瘤大小、病灶具體數(shù)目、包膜侵犯、淋巴結大小、周圍組織浸潤對分化型甲狀腺癌骨轉移的影響[9]，仍有待進一步研究。

總之，年齡、癌灶、頸部淋巴結清掃與否、術后首次清甲時間是影響分化型甲狀腺癌骨轉移的危險因素。