A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的臨床應(yīng)用探討

李翔　陳光　趙文軍

[摘要] 目的 探討Stanford B 型夾層腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)后逆行性A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療對促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響。 方法 選取2016年3月～2018年3月在我院接受治療的Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者100例，將其隨機(jī)分為對照組和研究組各50例，對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行治療，研究組采用逆行性主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方法進(jìn)行治療，觀察兩種治療方式對患者促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響。 結(jié)果 研究組的治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組臨床癥狀發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 在對Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行治療時(shí)，采用術(shù)后逆行性A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)能夠更有效地影響患者體內(nèi)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平，在臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)血管修復(fù);逆行性A型主動(dòng)脈夾層;促炎細(xì)胞因子;腔內(nèi)血管修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R654.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0022-04

Clinical application of type A aortic dissection

LI Xiang CHEN Guang ZHAO Wenjun

Department of Vascular Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment of retrograde A-type aortic dissection after Stanford B-type interstitial vascular repair on the expression of proinflammatory cytokines. Methods One hundred patients with Stanford type B aortic dissection who were treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly divided into control group and study group， with 50 cases in each group. The control group was treated with conventional methods. The study group was treated with the surgical treatment of retrograde aortic dissection. And the effects of the two treatments on the expression of proinflammatory cytokines were observed. Results The therapeutic effect of the study group was better than that of the control group（P<0.05）. The incidence rate of clinical symptoms in the study group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of Stanford type B aortic dissection， the use of postoperative retrograde type A aortic dissection can more effectively affect the expression of pro-inflammatory cytokines in patients， and should be further promoted in clinical practice.

[Key words] Intracranial vascular repair; Retrograde type A aortic dissection; Pro-inflammatory cytokines; Endovascular repair

主動(dòng)脈夾層由于其發(fā)病速度快，預(yù)后較差，病死率較高，成為最富挑戰(zhàn)性的臨床心血管領(lǐng)域之一[1]。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)不斷改進(jìn)發(fā)展，其已經(jīng)被證實(shí)在近中期具有安全性和有效性，臨床上主要治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者的醫(yī)療方法變成了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[2]。然而經(jīng)過研究顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)能夠使患者全身的炎癥反應(yīng)被激活，造成患者發(fā)燒發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)量增多，使患者的凝血功能產(chǎn)生異常[3]。我院在觀察主動(dòng)脈夾層患者的促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平時(shí)，治療過程中采用逆行性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的方法進(jìn)行影響，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月在我院接受治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者100例，將其隨機(jī)分為對照組與研究組，各50例。對照組中，男23例，女27例，年齡30～63歲，平均（47.0±4.2）歲;觀察組中，男25例，女25例，年齡34～65歲，平均（47.9±3.2）歲。所有患者均知情并同意本研究，兩組患者的性別、年齡、病史等各方面均無顯著性差異（P>0.05），一般資料具有可比性，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病2周內(nèi)，并通過主動(dòng)脈造影計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)、磁共振血管成像或數(shù)字減影血管造影檢查確診為主動(dòng)脈夾層患者[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間2周以上，患有其他可導(dǎo)致炎癥因子水平變化的自身免疫性疾病及感染性疾病，伴有心功能衰竭、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、腦梗死、自身免疫系統(tǒng)疾病及近期有手術(shù)、外傷、服用抗炎藥物者[5]。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用常規(guī)方法進(jìn)行治療，觀察其對促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響?；颊呷朐汉缶o予心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)給予降壓藥物控制血壓在120/70 mmHg、心率在70次/min以內(nèi)，給予一般鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，絕對臥床休息并保持大便通暢[6]。將100 mL的血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033）加入到50 mL的生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，每日2次。

1.2.2 研究組? 采用逆行性主動(dòng)脈夾層手術(shù)進(jìn)行治療，觀察其對促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行逆行性主動(dòng)脈夾層手術(shù)[7]?；颊呔柙跀?shù)字減影血管造影（DSA）下進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)用心電及右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測，患者采用全身麻醉的方式。對患者應(yīng)用0.8～1.0 mg/kg肝素進(jìn)行靜脈注射，在右側(cè)或左側(cè)腹股溝區(qū)縱切口3～5 cm，將股總動(dòng)脈顯露出來，應(yīng)用seldinger技術(shù)穿刺置入豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈。多角度在胸主動(dòng)脈進(jìn)行造影確定近端主動(dòng)脈內(nèi)徑及夾層裂口的位置大小，并確認(rèn)經(jīng)股動(dòng)脈插入的導(dǎo)管在真腔。將股總動(dòng)脈切開，應(yīng)用超硬交換導(dǎo)絲，導(dǎo)入移植物至主動(dòng)脈弓。所有支架型移植物內(nèi)徑為3.5～4.5 cm，長度5～12 cm。在確認(rèn)支架型移植物人工血管開始處進(jìn)行標(biāo)記，直到其與左鎖骨下動(dòng)脈開口外側(cè)緣重疊后，進(jìn)行控制性降壓，將血壓控制在90/60 mmHg 左右，將外鞘管緩慢退出，進(jìn)而將移植物逐節(jié)釋放，將支架張開固定于主動(dòng)脈壁。再次進(jìn)行造影，了解主動(dòng)脈弓上分支通暢情況，將輸送鞘及導(dǎo)管撤除，對比左肱動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行加壓包扎，將股動(dòng)脈切口進(jìn)行常規(guī)縫合?；颊咴谑中g(shù)后每日進(jìn)行2次150 mL的生理鹽水靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果? 顯效：患者臨床癥狀消失，病情顯著好轉(zhuǎn);有效：臨床癥狀減輕，病情有所緩解;無效：患者臨床癥狀無顯著變化，病情加劇?？傆行?顯效率+有效率[7]。

1.3.2 臨床癥狀? 臨床癥狀包括劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓、內(nèi)臟動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈缺血、聲音嘶啞及先兆破裂等。

1.3.3 調(diào)查患者出現(xiàn)破口的位置分區(qū)? 主要有無名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間、左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間、左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較

研究組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀發(fā)生情況比較

研究組患者出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓以及內(nèi)臟動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈缺血的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者出現(xiàn)破口的位置分區(qū)比較

兩組患者位置均較多分布于左鎖骨下動(dòng)脈頸根部以遠(yuǎn)左側(cè)椎動(dòng)脈部分，研究組患者在無名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間的分布少于對照組，在左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間的分布多于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

主動(dòng)脈夾層指血液從主動(dòng)脈撕裂口涌出，進(jìn)入到患者的主動(dòng)脈中，造成患者的中膜與內(nèi)膜分離，并不斷擴(kuò)展，從而造成病變，使真假兩腔分離，是最兇險(xiǎn)的外科疾病之一[8]。主動(dòng)脈的壁中層發(fā)生退行性改變是主動(dòng)脈夾層的主要病理改變現(xiàn)象，如果在主動(dòng)脈夾層發(fā)生改變后沒有進(jìn)行及時(shí)的檢查治療，在病情發(fā)作之后的48 h，病死率就會(huì)達(dá)到50%～68%，在之后的3個(gè)月，病死率會(huì)提高到90%[9]。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)胸手術(shù)，但是在臨床上經(jīng)胸手術(shù)具有很大的缺點(diǎn)，手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷過大，患者恢復(fù)速度較為緩慢，并且高達(dá)17%的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和26%的死亡率也嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[10]。

作為主動(dòng)脈疾病中危險(xiǎn)性最高的病癥之一，夾層的破裂位置和破裂范圍是選擇主動(dòng)脈夾層治療方式的主要依據(jù)[11]。目前彩超、CT、MRI、DSA等是主動(dòng)脈夾層常用的手術(shù)前檢查方式[12]，被認(rèn)為是診斷大動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)的是DSA，但是患者在病情嚴(yán)重的情況下進(jìn)行DSA檢查具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，而CT可以安全快速地對大動(dòng)脈瘤做出準(zhǔn)確的檢查診斷，由于CT 100%的敏感性和100%特異性，一些學(xué)者認(rèn)為DSA檢查會(huì)被CT所取代[13]。在對患者進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)格要求患者的血壓條件，原因是支架在撐開患者體內(nèi)瘤體的瞬間，血液的流動(dòng)會(huì)發(fā)生急劇的變化，產(chǎn)生很大的血液流力，產(chǎn)生的推動(dòng)力會(huì)使患者體內(nèi)的支架產(chǎn)生位移，嚴(yán)重甚至?xí)l(fā)生脫落，還可能使患者體內(nèi)的瘤體或發(fā)病的夾層受到撕裂，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，因此要保證手術(shù)時(shí)，患者的收縮壓在70～80 mmHg[14]。本研究結(jié)果顯示研究組患者出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓以及內(nèi)臟動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈缺血等臨床癥狀的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。

腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)后還可能會(huì)有一種非常少見的并發(fā)癥出現(xiàn)：逆行性A型夾層，其雖然少見，但是其發(fā)生的后果非常嚴(yán)重[15]。進(jìn)一步發(fā)展下去，有些患者會(huì)出現(xiàn)呼吸功能障礙、腎功能缺失以及多個(gè)器官功能的不斷衰竭，想要增加患者手術(shù)后的恢復(fù)效果，加快患者的恢復(fù)速度就要減少患者的炎癥反應(yīng)，使并發(fā)癥的發(fā)作可能性降到最低，發(fā)生逆行性A型夾層的原因有很多，最常見的原因有：患者主動(dòng)脈本身存在問題，比如患者的動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈發(fā)育異常等[16]。機(jī)械原因，比如患者體內(nèi)的支架會(huì)對患者的血管產(chǎn)生一定的損傷，刺激并損傷患者體內(nèi)的血管壁，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)由于操作產(chǎn)生的問題以及由于錨定區(qū)所產(chǎn)生的問題[17]。在患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，由于支架系統(tǒng)的安裝，會(huì)對患者的血管壁產(chǎn)生一定的損傷影響，從而加大逆行性A型夾層發(fā)生的可能性[18]。本研究結(jié)果顯示兩組患者位置均較多分布于左鎖骨下動(dòng)脈頸根部以遠(yuǎn)左側(cè)椎動(dòng)脈部分，研究組患者在無名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間的分布少于對照組，在左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間的分布多于對照組（P<0.05）。經(jīng)過手術(shù)之后管理患者的血壓，患者在經(jīng)過腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)之后，如果出現(xiàn)血壓突然升高，結(jié)合其他因素的影響，也可能加大逆行性A夾層發(fā)生的可能性，本研究結(jié)果顯示研究組的治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。要做好逆行性A夾層的預(yù)防，患者在經(jīng)過手術(shù)之后醫(yī)師也不能對患者的血壓掉以輕心，將患者的血壓控制在良好的范圍內(nèi)，對患者的治療恢復(fù)有很大的影響，在患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，醫(yī)師的動(dòng)作要盡量的輕柔，以免損傷患者的血管，盡量減輕對患者血管的影響，患者安裝支架時(shí)要選擇合適的支架進(jìn)行安裝，對患有不同癥狀的患者進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)時(shí)要做到嚴(yán)格把控，外科或雜交手術(shù)適用于病情復(fù)雜、主動(dòng)脈弓也發(fā)生撕裂的患者[19]。藥物治療適用于在假腔內(nèi)形成血栓的患者，對接受治療的患者進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪，也能有效避免患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[20]。

綜上所述，在對Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行治療時(shí)，采用術(shù)后逆行性A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)能夠更有效地影響患者體內(nèi)的促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平，提高醫(yī)院的醫(yī)療能力，改善患者的生活質(zhì)量，在臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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