新生兒呼吸道感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的菌群分布及耐藥性分析

賀 瀟，申 燕，鐘 文，謝 茜，李秋紅△

(重慶市婦幼保健院：1.檢驗(yàn)科；2.新生兒科，重慶 400013)

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生[1]，由質(zhì)粒介導(dǎo)，從廣譜β-內(nèi)酰胺酶突變而來，是能賦予細(xì)菌對(duì)多種β-內(nèi)酰胺類抗生素和單酰環(huán)類抗生素耐藥的一類酶[2]；可水解頭孢菌素及單酰胺類抗菌藥物，特別表現(xiàn)在對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶和利氨曲南的耐藥[3-4]；并可引起對(duì)氨基糖苷類等抗菌藥物的多重耐藥。隨著近年來抗菌藥物的大量使用,ESBLs所致耐藥問題已成為臨床抗腸桿菌科細(xì)菌感染治療成敗的重難點(diǎn)。而對(duì)新生兒而言，其呼吸道免疫系統(tǒng)尚不健全，腸道微生態(tài)仍待建立，而具有腎毒性和耳毒性的氨基糖苷類、對(duì)有關(guān)節(jié)軟骨損害的氟喹諾酮類、易致溶貧和核黃疸的磺胺類和呋喃類及可致灰嬰綜合征的氯霉素[5]等均應(yīng)避免使用或慎用，故不合理的抗菌藥物應(yīng)用會(huì)帶來比年長(zhǎng)兒更大的危害。意味著在新生兒呼吸道感染時(shí)選擇合理的抗菌藥物方案是治療的關(guān)鍵。目前，關(guān)于呼吸道感染產(chǎn)ESBLs菌的耐藥性研究多涉及成人，而有關(guān)新生兒方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少，不利于新生兒科抗菌藥物的合理使用。因此，本研究對(duì)本院分離自新生兒呼吸道的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌進(jìn)行了菌群分布及耐藥性分析，從而為臨床提供相關(guān)的用藥依據(jù)以制定有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2018年9月分離自本院新生兒科患兒呼吸道的ESBLs陽性菌132株。去除同一患者重復(fù)菌株(選取入院后第1次培養(yǎng)陽性菌株)，同時(shí)去除28 d以上患兒培養(yǎng)的菌株(包括28 d)。其中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌96株，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌36株。同時(shí)以2013年至2018年9月分離自本院新生兒科患兒呼吸道的不產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌195株作為對(duì)照組，其中不產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌103株，不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌92株。

1.2儀器與試劑 儀器為美國(guó)BD公司Phoenix 100全自動(dòng)鑒定藥敏儀、生物安全柜、恒溫二氧化碳培養(yǎng)箱等。試劑為標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板等。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本來源及采集方法 上呼吸道感染患兒于喂奶前采用咽拭子刮取咽后壁分泌物，置于無菌試管中；下呼吸道感染患兒喂奶前采用無菌吸痰管自鼻腔深入咽喉部吸取痰液。送檢標(biāo)本于低倍顯微鏡下至少觀察10個(gè)視野計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)分泌物或痰液是否合格(白細(xì)胞大于25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞小于25個(gè)、細(xì)菌種類小于或等于3種)。

1.3.2菌株鑒定 標(biāo)本接種、分離培養(yǎng)與鑒定嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》[6]進(jìn)行。將標(biāo)本接種于血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35 ℃、5%二氧化碳孵箱中培養(yǎng)20～24 h后以大腸埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)作為質(zhì)控菌株，采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)Phoenix 100全自動(dòng)鑒定藥敏儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏分析。

1.3.3藥敏試驗(yàn) 從平板上挑取數(shù)個(gè)單菌落接種于Phoenix 100全自動(dòng)鑒定藥敏儀專用的鑒定管中，調(diào)菌液濃度至0.5麥?zhǔn)蠞岫群笕?5 μL于Phoenix 100專用藥敏管，置Phoenix 100全自動(dòng)鑒定藥敏儀中孵育20～24 h后讀取鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1新生兒呼吸道ESBLs陽性菌的菌群分布及ESBLs檢出率 新生兒呼吸道感染產(chǎn)ESBLs菌中肺炎克雷伯菌占72.73%，大腸埃希菌占27.27%，二者的ESBLs檢出率分別為48.24%和28.12%。見表1。

表1 新生兒呼吸道中產(chǎn)ESBLs菌的檢出率

2.2新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌常用藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 在體外藥敏試驗(yàn)中分離自新生兒呼吸道的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和哌拉西林的耐藥率明顯高于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，而產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率明顯高于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌和相應(yīng)非產(chǎn)ESBLs菌耐藥率比較 新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性明顯高于相應(yīng)非產(chǎn)ESBLs菌株。見表3。

表2 新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及耐藥率比較

注：R表示耐藥，I表示中介，S表示敏感，-表示無數(shù)據(jù)

表3 新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌和相應(yīng)非產(chǎn)ESBLs菌的耐藥率比較(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)

2.4新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌的肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌多重耐藥率比較 新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的多重耐藥率分別為97.92%和88.89%。見表4。

表4 新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌的肺炎克雷伯菌與大腸 埃希菌多重耐藥率比較

3 討 論

近年來，隨著抗菌藥物特別是第3代頭孢菌素的大量使用，革蘭陰性菌對(duì)這些藥物的耐藥率呈逐年增高趨勢(shì)，其原因之一就是ESBLs的產(chǎn)生[7]；其介導(dǎo)的耐藥問題已成為當(dāng)前全球最重要的醫(yī)院耐藥問題之一。

2003年RUPP等[8]曾報(bào)道，全球有10.00%～40.00%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達(dá)ESBLs。近年來，趙小芳等[9]報(bào)道部分地區(qū)兒童呼吸道產(chǎn)ESBLs陽性率高達(dá)54.36%。本研究結(jié)果顯示，新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌總檢出率為40.37%，而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的ESBLs陽性檢出率分別為48.24%和28.12%，與國(guó)內(nèi)HU等[10]報(bào)道的成人肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的ESBLs陽性檢出率分別為25.20%和45.20%比較，具有一定差異。但與新生兒及兒童呼吸道感染的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的ESBLs陽性檢出率分別為40.91%[11]和31.40%[12]較為一致，故分析新生兒呼吸道感染的ESBLs檢出率與成人比較，具有一定差異，其相應(yīng)的耐藥性也有所不同。

本研究進(jìn)行的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌對(duì)碳青霉烯類亞胺培南和氨基糖苷類中的阿米卡星敏感性較好，但因新生兒用藥的特殊性，針對(duì)此類細(xì)菌導(dǎo)致的新生兒感染，臨床用藥常選用碳青霉烯類和含ESBLs抑制劑的復(fù)合抗菌藥物。但有研究表明，臨床常用的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物——頭孢西丁和碳青霉烯抗菌藥物——亞胺培南是強(qiáng)有力的頭孢菌素酶(AmpC酶)誘導(dǎo)劑[13]，而AmpC酶不被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑——克拉維酸所抑制。近年來，有研究表明，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.00%和2.90%上升至2017年的20.90%和24.00%[14]，故雖然亞胺培南為治療產(chǎn)ESBLs菌感染的首選藥物，但應(yīng)用亞胺培南時(shí)應(yīng)更加慎重。

針對(duì)新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌感染，添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑將更加安全、有效。而本研究進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，阿莫西林/克拉維酸的耐藥率低于哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦；而對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低于阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦。為臨床應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑提供了理論依據(jù)。

ESBLs的產(chǎn)生與我國(guó)目前抗菌藥物的大量使用具有一定關(guān)系。在新生兒呼吸道感染時(shí)可能較成人更廣泛地使用了頭孢菌素類藥物，可能導(dǎo)致新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌多重耐藥率較高。本研究結(jié)果顯示，新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌多重耐藥率分別為97.92%和88.89%，略高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的成人呼吸道產(chǎn)ESBLs菌多重耐藥率為74.63%[15]。這對(duì)新生兒呼吸道感染的臨床用藥提出了警示，更加合理地運(yùn)用抗菌藥物至關(guān)重要。雖然添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可提高抗菌藥物的療效，但本研究體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑仍具有一定的耐藥率。故尋找能控制產(chǎn)ESBLs菌的感染和蔓延、保護(hù)有限的對(duì)產(chǎn)ESBLs菌敏感的抗菌藥物是眼下治療患者，特別是新生兒產(chǎn)ESBLs菌感染的當(dāng)務(wù)之急。

4 結(jié) 論

2013年至2018年9月，新生兒呼吸道感染中產(chǎn)ESBLs菌檢出率較高，且新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌多重耐藥率高于成人。體外抗菌試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)導(dǎo)致新生兒呼吸道感染的產(chǎn)ESBLs菌不同含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物其耐藥率有差別，將對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有積極的意義。作者擬下一步從分析ESBLs的基因型出發(fā)，在指導(dǎo)臨床用藥、預(yù)防和控制產(chǎn)ESBLs菌醫(yī)院內(nèi)感染的同時(shí)尋找可用于新生兒呼吸道產(chǎn)ESBLs菌感染的藥物及其抗菌機(jī)制。