重慶市2016-2017年非結(jié)核分枝桿菌流行狀況分析

羅 明，張匯征，李 桓，陳耀凱，李同心，張 珍，李 坤，李俊剛，王 靜，嚴曉峰

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.中心實驗室；2.質(zhì)管科；3.感染科；4.藥劑科；5.檢驗科；6.結(jié)核科，重慶 400036)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)曾被稱為非典型分枝桿菌，是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(包括結(jié)核、牛、非洲和田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌的總稱[1]。NTM種類眾多，目前已發(fā)現(xiàn)191種，分為13個亞種(http://www.bacterio.net/mycobacterium.html)。NTM是條件致病菌，目前尚沒有NTM在動物與人、人與人之間相互傳播的證據(jù)，通常認為人是從環(huán)境中感染的NTM，水和土壤是重要的傳播媒介[1-3]。NTM感染以慢性肺病最為常見，目前已有文獻報道的可引起肺部疾病的NTM約有40余種[1,4-5]。

NTM感染極易被誤診為結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染，且NTM可與MTB混合感染，更增加了診治的難度[1,6-7]。近年來，隨著世界范圍內(nèi)結(jié)核疫情的下降，NTM疫情卻呈上升趨勢，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[8-9]。本研究回顧性分析了本中心檢驗科2016-2017年分離培養(yǎng)的NTM對抗結(jié)核藥物的藥敏試驗結(jié)果，以期為今后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1菌株來源 所有NTM菌株均來源于2016年1月至2017年12月本中心就診患者的標本經(jīng)培養(yǎng)和菌種鑒定為NTM的陽性培養(yǎng)物。標準菌株為中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實驗室提供結(jié)核分枝桿菌H37Rv.

1.2儀器與試劑 MGIT分枝桿菌培養(yǎng)管及營養(yǎng)添加劑、PAN-TA 雜菌抑制劑均購自美國BD公司。改良羅氏培養(yǎng)基、菌種鑒定使用對硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)鑒別培養(yǎng)基和藥敏試驗所用分枝桿菌藥敏檢測試劑盒均購自珠海銀科醫(yī)學(xué)工程有限公司。

1.3方法

1.3.1菌種鑒定 采用改良羅氏培養(yǎng)基和MGIT 960進行結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)，陽性菌株用PNB、TCH鑒別培養(yǎng)基進行分枝桿菌菌種初步鑒定，以PNB/TCH均生長判定為NTM[10]。

1.3.2藥敏試驗 采用絕對濃度法，參照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》和銀科公司分枝桿菌藥敏檢測試劑盒操作說明書對15種抗結(jié)核藥進行最低抑菌濃度(MIC)藥敏檢測，并用H37Rv標準菌株作為質(zhì)控[10]。將陽性菌研磨后用試劑盒配套稀釋液配制成1 mg/mL懸濁液，10倍稀釋至10-2mg/mL，每孔用滴管滴加200 μL。15種藥物分別為鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RIF)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(LFX)、阿米卡星(AMK)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、力克肺疾(PI)、莫西沙星(MFX)、對氨基水楊酸(PAS)、克拉霉素(Clr)、利福布丁(Rfb)、利奈唑胺(LZD)和氯法齊明(CFZ)，各藥物的濃度梯度設(shè)置見表1。參考WHO推薦標準和珠海銀科公司敏感性判定標準設(shè)置敏感性判定標準。見表2。判定標準為菌株可在該藥物濃度的培養(yǎng)基中生長判定為低耐/高耐[11]。

表1 藥敏試驗藥物濃度梯度

表2 藥敏試驗判斷閾值

2 結(jié) 果

2.1NTM分離率 2016-2017年分枝桿菌培養(yǎng)陽性4 965例，分離NTM 283例；其中2016年分枝桿菌培養(yǎng)陽性2 350例，分離NTM 110例，占4.68%；2017年分枝桿菌培養(yǎng)陽性2 615例，分離NTM 173例，占6.62%。見表3。

表3 2016-2017年NTM分離情況

2.2各類型標本NTM分離情況 283例NTM中痰液中分離227例，占80.21%；支纖鏡灌洗液分離24例，占8.48%；其他標本中胸水分離6例，膿液分離5例，腦脊液分離4例，糞便3例，血液和尿液各分離2例，穿刺液、腹水和咽拭子各1例，另有7例標本類型不清或未標明。見表4。

2.3NTM感染者性別、年齡分布 男性NTM感染者多于女性，性別比例為1.77∶1，20歲以下和80歲以上感染者少見，主要集中于20～60歲，其中40～50歲者最多，而50～60歲者男女比例接近1∶1，其他年齡段感染者性別比例變動較大。見表5。

2.4NTM耐藥情況 4種一線藥物中耐藥比例最高者為INH，2年的高耐藥比例均超過90.00%；二線藥物中耐藥率最高者為PI和PAS，2年的高耐藥比例均超過了90.00%。最敏感的藥物為Clr，敏感率超過70.00%。對比2年的藥敏結(jié)果，EMB、MFX和Rfb的高耐藥比例呈下降趨勢，LZD的敏感比例明顯下降而高耐藥比例則明顯上升。見表6。

表4 各類型標本NTM分離情況(n)

表5 NTM感染者性別及年齡分布情況

表6 2016-2017年NTM藥敏試驗結(jié)果[n(%)]

3 討 論

近年來，NTM疫情呈上升趨勢[8-9]。由于NTM與MTB的細菌結(jié)構(gòu)的相似性，NTM抗酸染色也呈陽性；且NTM與MTB的菌體成分和抗原具有相似性，而僅僅是NTM的毒力較MTB弱，所以，NTM感染的病理表現(xiàn)、全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)與結(jié)核很難鑒別[1]。另外，部分NTM對一種或多種抗結(jié)核藥物天然耐藥，所以，當(dāng)NTM感染誤診為結(jié)核后仍采用抗結(jié)核標準方案治療則會導(dǎo)致治療的延誤，病程的延長，預(yù)后不佳，并有可能導(dǎo)致治療失敗[12]。

目前，大多數(shù)國家不強制報告NTM感染，導(dǎo)致難以掌握某個國家和地區(qū)的具體資料和數(shù)據(jù)。就已有的研究來看，加拿大、美國、德國和我國臺灣等國家和地區(qū)NTM感染患病率或致死率均在上升，盡管不同國家、地區(qū)NTM傳染率差異較大，但均呈上升趨勢[13-16]。我國尚未有大樣本量NTM流行病學(xué)調(diào)查資料，但歷次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國NTM感染也呈明顯上升趨勢，NTM分離率從1990年的4.90%，上升至2000年的11.10%，而2010年分離率高達22.90%[17]。

重慶市是中國第4個直轄市，為西南地區(qū)中心城市，現(xiàn)有人口3 200余萬，轄38個區(qū)縣，地區(qū)發(fā)展不平衡，山區(qū)多，貧困人口多。近年來，每年新發(fā)結(jié)核病24 000多例[18]。目前尚鮮見關(guān)于重慶市NTM流行趨勢的研究，僅有的一些研究主要為鑒定方法學(xué)的比較、病例分析和影像學(xué)研究[19-24]。

本研究首次基于較大樣本量分析了重慶市近年來NTM的流行情況，結(jié)果顯示，2016-2017年重慶地區(qū)NTM總體分離率為5.70%，但2017年的分離率較2016年略有上升，總體來看遠低于2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和廣州市20.00%的分離率，與南京市胸科醫(yī)院的分離率接近[17,25]。與臨近的地區(qū)比較，低于四川和湖南接近10.00%的比例，而高于湖北和陜西的分離率[26-29]。各種標本中以呼吸道標本痰和纖支鏡灌洗液中分離到的NTM最多，與青島的分離情況一致[30]，顯示目前NTM主要以呼吸道感染為主。但同時也需注意，呼吸道標本分離的NTM并不一定意味著致病，也有可能是呼吸道定植或標本污染，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者表現(xiàn)審慎分析[31]。

與其他地區(qū)的調(diào)查一致，重慶NTM感染者也呈現(xiàn)男性明顯多于女性的特點，但有所不同的是，重慶的患者較多集中于20～60歲年齡段，較廣州及江浙的研究結(jié)果明顯偏低，但與湖北的結(jié)果類似[25,28,32-33]。藥敏試驗結(jié)果顯示，重慶的NTM呈高度耐藥，對大多數(shù)抗結(jié)核藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥性，尤其是INH、PAS和PI，耐藥率接近100%，提示臨床醫(yī)生對疑似NTM患者不宜考慮使用這3種藥物；同時本研究結(jié)果也顯示，Clr仍是治療NTM病的首選藥物，超過2/3的NTM對Clr敏感，如提高用藥劑量，可考慮低耐藥的菌株也可使用Clr，則有85.00%的NTM可使用該藥。有趣的是，對比2年的藥敏試驗結(jié)果，EMB、MFX和Rfb的高耐藥比例呈下降趨勢，分析其原因或許是因為這2年分離的NTM菌種有所不同，因本研究未進行進一步的分子鑒定，其具體原因尚有待于以后的進一步研究，這也是本研究最大的缺憾。但本研究結(jié)果也提示，EMB、MFX和Rfb在治療NTM感染中仍具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用價值，尤其是MFX，考慮到結(jié)核治療中也有專家提出以2 mg/mL作為MFX的耐藥閾值，如此則有60%～80%的NTM對其敏感[34]。而同樣作為較新的抗結(jié)核如LZD和CFZ而言，LZD的高耐藥率在2017年明顯升高，或許與LZD越來越多地用于治療耐受藥結(jié)核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)有關(guān)，而CFZ的高耐藥率2年均在40.00%以上，提示對這2種新藥的使用應(yīng)謹慎。

通過本研究，初步得出了重慶地區(qū)NTM的流行率和耐藥趨勢，但限于回顧性分析可能存在的種種不足，如由于當(dāng)時醫(yī)院設(shè)備人員的不足而未進行NTM的分子菌種鑒定，鑒定手段單一可能導(dǎo)致其中一部分NTM的誤診等，因此，本研究未能弄清重慶市主要流行的NTM種類，同時本研究難免會有部分偏倚，尤其是基于單個結(jié)防機構(gòu)而非基于人群的數(shù)據(jù)有可能會導(dǎo)致NTM的分離率偏高，而這應(yīng)是國內(nèi)此類研究普遍存在的問題[26]。隨著中國人口的老齡化加劇，糖尿病患者和其他免疫抑制患者如器官移植、人類免疫缺陷病毒感染者等的增多，NTM在我國的感染趨勢有可能會進一步提高。通過本研究結(jié)果再次說明了加強實驗室分子診斷和藥敏試驗的能力和水平，對更好地控制結(jié)核與NTM感染具有至關(guān)重要的作用。

4 結(jié) 論

重慶市NTM分離率低于全國平均水平，感染人群多為青壯年，且耐藥率高，應(yīng)加強實驗室分子診斷和藥敏試驗的能力和水平，以更好地控制結(jié)核與NTM感染。