帶蒂背闊肌肌瓣在早期乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損修復(fù)研究中的應(yīng)用*

顏寧， 黃宇康， 陳騰騰， 方勤， 彭鴻彬

惠州市中心人民醫(yī)院乳腺外科(廣東惠州 516000)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤第一，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并趨于年輕化[1]。乳腺癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式包括早期根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)，腫瘤切除范圍的擴(kuò)大是保證治療效果的前提，但由此帶來(lái)的乳房外形的破壞或缺失嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、心理健康和功能。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入、診療技術(shù)的逐步發(fā)展及提高，使乳腺癌得到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療[2]。早期乳腺癌的治療逐漸趨向于保乳手術(shù)為主的綜合治療，生存期得到延長(zhǎng)。已有研究證明，保乳手術(shù)能夠獲得和全乳手術(shù)相近的無(wú)病生存率[3]。因此，臨床治療的重點(diǎn)也轉(zhuǎn)移到在確保腫瘤治療效果的前提下改善手術(shù)方式，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量中。乳腺癌術(shù)后乳房的修復(fù)及再造已成為治療不可或缺的部分，通過(guò)組織重建技術(shù)，重塑乳房外形。背闊肌肌瓣重建乳房安全、并發(fā)癥少，在確保安全治療效果的同時(shí)，能保證一定的美容效果[4]，有利于患者術(shù)后心理健康的恢復(fù)。傳統(tǒng)的背闊肌修復(fù)術(shù)由于所需皮瓣較大，導(dǎo)致供區(qū)明顯的瘢痕，本研究通過(guò)回顧性分析早期乳腺癌保乳術(shù)后，即時(shí)經(jīng)乳房切除術(shù)切口行無(wú)瘢痕背闊肌肌瓣修復(fù)術(shù)及傳統(tǒng)乳房修復(fù)術(shù)的臨床資料，以探討帶蒂背闊肌肌瓣在乳房缺損修復(fù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年7月我院收治的51例早期乳腺癌行保乳術(shù)后即時(shí)無(wú)瘢痕背闊肌乳房修復(fù)術(shù)的患者(觀察組)，同期行保乳術(shù)后即時(shí)傳統(tǒng)背闊肌乳房修復(fù)術(shù)的早期乳腺癌患者47例(對(duì)照組)。均為女性患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為乳腺癌[5]；(2)病理分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者；(3)腫瘤累及單側(cè)乳房；(4)腫瘤直徑<3 cm；(5)無(wú)放療或其他治療方法的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心血管或其他系統(tǒng)的疾??；(2)精神疾病或認(rèn)知障礙等疾病；(3)保乳治療的禁忌證；(4)乳房重建術(shù)的禁忌證；(5)嚴(yán)重肝腎功能異常者。

兩組患者在年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、病理類型、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比性良好。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 保乳手術(shù)步驟 切口大小和方向應(yīng)結(jié)合腫瘤位置、大小及術(shù)后美容效果綜合選擇不同的手術(shù)切口。腫瘤原發(fā)灶切除范圍包括腫瘤、距腫瘤邊界2 cm的乳腺組織及深部的胸大肌筋膜，術(shù)中同時(shí)切除活檢穿刺時(shí)所留穿刺針道、切口皮膚瘢痕及殘腔。對(duì)切除的乳腺標(biāo)本進(jìn)行方位標(biāo)記，術(shù)中快速病理進(jìn)行切緣浸潤(rùn)情況評(píng)估，以此調(diào)整手術(shù)范圍至腫塊上、下、左、右各切緣均為陰性。于原發(fā)灶周圍腺體組織放置鈦夾作為術(shù)后放療瘤床的標(biāo)記。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的患者用美蘭染色法行前哨淋巴結(jié)活檢。腋窩淋巴結(jié)臨床陽(yáng)性的患者行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)血管及神經(jīng)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目10個(gè)以上。

表1 兩組患者臨床資料比較 例(%)

1.2.2 改良乳腺修復(fù)手術(shù) 通過(guò)保乳手術(shù)切口(乳暈周圍或乳房下外側(cè))獲取背闊肌，于腋下第四肋軟骨水平可觸及背闊肌前自由邊緣，沿著牽引器向上、向下進(jìn)行分離，游離面不可過(guò)深。盡可能多地剝離背闊肌背側(cè)組織，使用食指鈍性分離背闊肌肌腱周圍組織。背闊肌腹側(cè)血管很少，解剖過(guò)程較為安全。在背闊肌上方的聽診三角區(qū)中，下肩胛骨脂肪墊是一個(gè)重要標(biāo)志，因?yàn)樾乇逞茌S是肌肉上下部分劃分的標(biāo)志，將背闊肌從其上方的聽診三角區(qū)上緣拉至牽引器能達(dá)到的最低距離，肌肉下拉后可提供反向牽引力，以利于解剖上方肌肉蒂。術(shù)中注意保護(hù)胸背血管，保留鋸齒狀血管分支，隨后于背闊肌肌腱纖維部分分離肌腱。肌瓣與保留的乳腺組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合塑形后，置入負(fù)壓引流裝置，可吸收線分層縫合。

1.2.3 傳統(tǒng)乳腺修復(fù)術(shù) 傳統(tǒng)切口選擇于腋前線，切開皮膚組織，逐一結(jié)扎肩胛下血管小分支。游離背闊肌肌瓣，根據(jù)乳腺缺損所需修復(fù)的情況，選擇肌瓣大小，切斷背闊肌止點(diǎn)，切除所需背闊肌肌肉及皮下組織。若為缺損區(qū)為乳房外側(cè)區(qū)，則盡可能保留其前鋸肌血管分支。根據(jù)乳房修復(fù)部位，乳房?jī)?nèi)側(cè)區(qū)需經(jīng)皮下隧道在乳腺深面將肌瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，乳房外側(cè)區(qū)可將肌瓣直接轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，肌瓣與保留的乳腺組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合塑性后，置入負(fù)壓引流裝置，可吸收線分層縫合。

1.2.4 術(shù)后治療 術(shù)后采用胸帶加壓胸背部，根據(jù)患者術(shù)后引流液情況拔除負(fù)壓引流管。所有患者根據(jù)病理結(jié)果及腫瘤分期，參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)[6]進(jìn)行綜合治療，包括全乳放療、術(shù)后輔助化療、內(nèi)分泌治療。

1.2.5 術(shù)后隨訪 所有患者均經(jīng)過(guò)電話聯(lián)系或門診復(fù)診進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，以后每3個(gè)月1次。所有患者進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)、影像學(xué)檢查了解有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，調(diào)查患者對(duì)乳房外形的滿意度及術(shù)后胸背痛的發(fā)生率。

1.2.6 美容效果評(píng)價(jià) 優(yōu)秀：患側(cè)乳房大小、外形與健側(cè)乳房無(wú)明顯差別或差別細(xì)微；良好：患側(cè)乳房大小、形狀與健側(cè)乳房存在輕度差別；一般：患側(cè)乳房在大小和形狀與健側(cè)乳房存在明顯不同；差：患側(cè)乳房術(shù)后出現(xiàn)乳房變性、乳頭壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fishers精確概率法。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者5例(9.80%)、對(duì)照組4例(8.51%)術(shù)中冰凍病理結(jié)果提示切緣為陽(yáng)性，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。擴(kuò)大切緣切除范圍后兩組患者切緣經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)均為陰性。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在切除乳腺體積、術(shù)中出血量方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

項(xiàng)目例數(shù)切除乳腺體積(cm3)術(shù)中切緣情況[例(%)]陽(yáng)性陰性手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)觀察組51268.37±76.815(9.80)46(90.20)159.92±15.35252.83±22.2910.16±1.82對(duì)照組47291.03±78.324(8.51)43(91.49)173.72±15.04258.57±21.6211.82±1.64 2/t值1.4450.0174.4891.2924.729P值0.1520.8250.0000.1990. 000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后70.59%(36/51)行輔助化療，74.51%(38/51)追加放療，對(duì)照組術(shù)后59.57%(28/47)行化療，87.23%(41/47)追加放療。觀察組術(shù)后活動(dòng)受限、皮下積液、傷口延遲愈合的發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血及傷口感染，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)

2.3 隨訪預(yù)后情況 至觀察日期，隨訪時(shí)間為18～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月。觀察組未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，對(duì)照組中1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；觀察組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為1.96%(1/51)，低于對(duì)照組的4.26%(2/47)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組死亡1例，累積生存率為98.04%，對(duì)照組死亡2例，累積生存率為95.74%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線

2.4 乳房美學(xué)等級(jí)評(píng)價(jià)及患者滿意度 兩組乳房美學(xué)等級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 乳房美學(xué)等級(jí)評(píng)價(jià) 例

2.5 術(shù)后肩功能評(píng)估 觀察組、對(duì)照組胸背痛的發(fā)生率分別為19.61%(10/51)、48.94%(23/47)，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.420,P=0.002)。

3 討論

目前乳腺惡性腫瘤的治療原則為以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤手術(shù)，有效地控制腫瘤復(fù)發(fā)，最大程度上維護(hù)外在美學(xué)效果。乳房惡性腫瘤術(shù)后造成乳房的全部或部分缺失損毀了乳房外形，嚴(yán)重影響了患者的生理健康。隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年升高及年輕化趨勢(shì)，患者對(duì)腫瘤術(shù)后乳房外形的要求明顯提高，進(jìn)一步促進(jìn)了乳腺修復(fù)整形術(shù)在乳腺癌術(shù)后中的快速發(fā)展。乳房修復(fù)重建技術(shù)能夠恢復(fù)乳房外形，盡量實(shí)現(xiàn)雙乳對(duì)稱，使女性能夠恢復(fù)至正常的心理狀態(tài)和社會(huì)角色中去。保乳手術(shù)在早期乳腺癌治療中的安全性已得到證實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道[8]在早期乳腺癌的治療中，保乳手術(shù)與改良根治術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快，且兩種手術(shù)方式在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率上無(wú)明顯差異。近年來(lái)，保乳手術(shù)聯(lián)合乳房修復(fù)術(shù)也越來(lái)越多地應(yīng)用到臨床治療中，使得乳腺修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展。國(guó)外學(xué)者表明，與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相比，保乳手術(shù)聯(lián)合乳房修復(fù)術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥和短期(3年)預(yù)后方面沒有明顯差異[9]，且其切緣陽(yáng)性率僅為0～10%。本研究中兩組保乳手術(shù)術(shù)中切緣陽(yáng)性率分別為9.80%，8.51%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

乳腺重建手術(shù)包括自體組織皮瓣乳房重建、植入物乳房重建、脂肪移植術(shù)、生物材料等多種方式[10]。Pusic等[11]證實(shí)，接受自體組織再造的患者滿意度高于植入物重建。背闊肌是人體所有肌肉中最大的擴(kuò)肌，具有固定的血管分支和豐富的血液供應(yīng)，獲取較為容易，可操作性強(qiáng)，且具有較大的可轉(zhuǎn)移面積，因此廣泛應(yīng)用于機(jī)體多個(gè)部位的缺損修補(bǔ)中[12-13]。國(guó)外學(xué)者表明應(yīng)用帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)腫瘤切除術(shù)后胸壁皮膚缺損手術(shù)操作簡(jiǎn)單，供區(qū)損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，具有重要的臨床價(jià)值[14]。保乳手術(shù)臨床療效的保障多依賴于放療等多方式的綜合治療，放射治療是乳房保留手術(shù)后乳腺癌管理的重要組成部分。本研究中觀察組、對(duì)照組術(shù)后輔助放療的使用率分別為74.51%、87.23%。Mele等[15]對(duì)背闊肌重建的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪表明，當(dāng)與術(shù)后放療相結(jié)合時(shí)，背闊肌重建可以實(shí)現(xiàn)腫瘤學(xué)上安全的乳房保護(hù)，且術(shù)后隨訪臨床影像學(xué)檢查等對(duì)局部復(fù)發(fā)的檢測(cè)不會(huì)因?yàn)楸抽熂〖“甑拇嬖诙艿接绊??；诖?，背闊肌肌瓣也成為臨床上乳房重建最常用的方法之一[16]。然而，所有形式的重建手術(shù)均應(yīng)以減少瘢痕，降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高效率為目標(biāo)。無(wú)瘢痕背闊肌乳房修復(fù)術(shù)采用乳房手術(shù)的原始切口，在保留皮膚完整的情況下獲取肌瓣。本研究中，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?，無(wú)瘢痕手術(shù)不增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全，可操作性強(qiáng)。此外，無(wú)瘢痕手術(shù)所需手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)手術(shù)更短，且能夠降低住院時(shí)間，提高住院周轉(zhuǎn)率。

術(shù)后美容效果是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一，本研究經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組均取得了良好的美學(xué)效果，且觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無(wú)瘢痕手術(shù)雖然術(shù)后有輕微的殘余輪廓畸形，但能夠減少供區(qū)皮膚瘢痕，避免二次損傷，能夠滿足廣大女性對(duì)無(wú)瘢痕美學(xué)的追求，術(shù)后患者滿意度高。國(guó)外學(xué)者研究乳房重塑時(shí)帶蒂背闊肌肌瓣的客觀體積變化發(fā)現(xiàn)，背闊肌肌瓣體積變化率第1年下降8.04%，第2年下降6.36%，第3年下降5.05%，第4年下降2.88%，術(shù)后第5年下降2.56%[17]，臨床設(shè)計(jì)保乳術(shù)后用于修復(fù)的皮瓣大小時(shí)應(yīng)擴(kuò)大切取面積，以取得更好的長(zhǎng)期療效。此外，無(wú)瘢痕背闊肌乳房修復(fù)術(shù)有望在乳腺癌易感基因(BRCA)陽(yáng)性的女性中得以應(yīng)用，在健康的BRCA突變的攜帶者中，雙側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)在降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)方面非常有效，并且可能改善生存率[18]。然而對(duì)于身體形象較為重要的女性，預(yù)防性乳房切除是多數(shù)人所不能接受的。但如果手術(shù)沒有供體部位瘢痕，僅通過(guò)乳房切除術(shù)切口完成修補(bǔ)術(shù)，那么患者可能較為容易接受預(yù)防性手術(shù)。國(guó)外一些研究人員對(duì)移除背闊肌行乳房重建后肩部的受損情況進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)背闊肌肌瓣手術(shù)可能導(dǎo)致內(nèi)收障礙以及更高的肌肉組織粘連發(fā)生率[19]。本研究隨訪中兩組均出現(xiàn)了術(shù)后胸背痛和輕度活動(dòng)受限，但觀察組胸背痛的發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.002)，可見無(wú)瘢痕手術(shù)能夠降低術(shù)后胸背痛的發(fā)生率，這可能與保留皮膚的完整性有關(guān)，由于術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)性肌肉力量評(píng)估，因此背闊肌乳腺修復(fù)術(shù)后對(duì)肩部功能的影響仍需更為系統(tǒng)地研究。如何改善手術(shù)技巧，以盡可能地降低背闊肌缺損帶來(lái)的部分功能障礙仍需臨床進(jìn)一步探究。

綜上所述，應(yīng)用帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)早期乳腺癌保乳術(shù)后缺損，能夠有效達(dá)到無(wú)瘤目的，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，近期療效明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠獲得良好的乳房美學(xué)效果，無(wú)瘢痕背闊肌肌瓣乳房修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)間短，能夠縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后肩背疼痛度，避免供區(qū)瘢痕，患者滿意度較高，具有一定的可行性和安全性，可在臨床加以推廣。