急性ST段抬高心肌梗死的院內(nèi)外一體化救治

潘君枝，丁遙

（永康市第一人民醫(yī)院，浙江 永康 321300）

在人口老齡化的影響下，我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率和死亡率呈逐年增加，臨床防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻[1]。我國(guó)的急性心肌梗死患者救治現(xiàn)狀并不樂觀，目前研究顯示，我國(guó)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院再灌注治療率為30.9%～69.4%，遠(yuǎn)低于歐美等國(guó)家（平均為70%），且二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療單位再灌注治療率低于我國(guó)平均水平[2-3]。而目前，我國(guó)鄉(xiāng)村急性心梗死亡率已連續(xù)三年高于城市，因而必須做好急救及下級(jí)醫(yī)療單位的轉(zhuǎn)運(yùn)救治工作[4]。信息化建設(shè)的完善為急性ST段抬高型心肌梗死救治提供便利，本院依托醫(yī)院信息系統(tǒng)建立院內(nèi)外一體化救治模式，并順利實(shí)施。本文分析實(shí)施該救治模式前后的急性ST段抬高型心肌梗死救治情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年5月-2018年4月本院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)、急救的急性ST段抬高型心肌梗死80例作為一體化組，2016年5月-2017年4月本院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)、急救的急性ST段抬高型心肌梗死80例為對(duì)照組。兩組均行心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為急性ST段抬高型心肌梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)的急性 ST 段抬高型心肌梗死；（2）年齡≥18歲；（3）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌梗死病史；（2）既往有介入治療史；（3）院前死亡者；（4）出血傾向者；（5）肝腎功能嚴(yán)重衰竭者；（6）無(wú)法耐受溶栓、急診PCI者等。觀察組，男49例，女31例，年齡 42-76 歲，平均（59.4±17.6）歲，發(fā)病至 120急救中心接到呼救電話時(shí)間為5～45分鐘，平均（25.17±20.13）分鐘，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?40 例，高血壓35例，糖尿病10例。對(duì)照組，男48例，女32例，年齡 42-78 歲，平均（60.1±18.0）歲，發(fā)病至 120 急救中心接到呼救電話時(shí)間為5～45分鐘，平均（25.08±20.15）分鐘，基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，高血壓34例，糖尿病10例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組接到呼救電話或轉(zhuǎn)運(yùn)通知后常規(guī)實(shí)施急性ST段抬高心肌梗死患者轉(zhuǎn)運(yùn)及急救，由急救中心派車前往患者位置，實(shí)施院前急救后，通知醫(yī)院急診室開辟綠色通道，對(duì)于存在轉(zhuǎn)運(yùn)需求者，通知相關(guān)科室，由急診室轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室，雙方完成交接后行PCI救治。一體化組則采用院內(nèi)外一體化救治模式，具體包括：（1）軟硬件支持。依托醫(yī)院信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)，系統(tǒng)化管理患者資料，實(shí)時(shí)上傳臨床資料同步至院前急救、急救中心、心內(nèi)科等相關(guān)科室。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師和護(hù)士均進(jìn)行急性 ST段抬高型心肌梗死救治培訓(xùn)，通過心電圖及檢驗(yàn)報(bào)告判讀能力考核，掌握PCI術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)，掌握在線醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入的具體流程。（2）院前急救。立即予吸氧，必要時(shí)氣管插管建立人工氣道；完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，借助網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，上傳至相關(guān)科室，并做好術(shù)前準(zhǔn)備；建立多條靜脈通路，給予抗凝、解痙鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心藥物，觀察心律失常、心衰、室顫出現(xiàn)情況，按需行除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)，原地?fù)尵戎列穆?、血流?dòng)力學(xué)稍穩(wěn)定后再開始轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)中處理。院內(nèi)接診醫(yī)生查閱相關(guān)臨床資料后給出診療建議，并按醫(yī)囑處理，全程密切監(jiān)測(cè)生命體征，實(shí)時(shí)上傳心電監(jiān)護(hù)信息。轉(zhuǎn)運(yùn)途中完善患者基本信息填寫，由院內(nèi)住院醫(yī)師接收，并進(jìn)行入院手續(xù)的辦理；予阿司匹林、替格瑞洛等介入治療前藥物準(zhǔn)備，并行家屬談話，確定治療方案，行Allen試驗(yàn)評(píng)估穿刺動(dòng)脈，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（4）院內(nèi)救治?；颊咧苯舆M(jìn)入介入室，配合介入室人員完成影像學(xué)檢查，更換心電監(jiān)護(hù)，院內(nèi)外團(tuán)隊(duì)交接患者信息及救治資料，核對(duì)后簽字確認(rèn)完成交接，進(jìn)行PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）急救時(shí)間比較。統(tǒng)計(jì)兩組到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、平均首次醫(yī)療接觸 （first medical contact，F(xiàn)MC）時(shí)間，F(xiàn)MC-進(jìn)門時(shí)間（心電圖擬確診至進(jìn)入介入室時(shí)間）、就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間（door-toballoon time，D-to-B）。（2）救治情況比較。統(tǒng)計(jì)院前心電圖檢查實(shí)施率及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）實(shí)施率。比較兩組有效再灌注治療情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 急診救治時(shí)間 一體化組到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、FMC、FMC-進(jìn)門時(shí)間、D-to-B時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組急診救治時(shí)間比較（x±s，min）

2.2 救治情況 一體化組院前心電圖檢查實(shí)施率、直接PCI率、有效再灌注治療率、救治成功率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。一體化組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

急性ST段抬高心肌梗死以靜脈溶栓和PCI為主要院內(nèi)急救措施，與前者相比，PCI開通閉塞血管的效果更為直接，但其D-to-B時(shí)間要求＜90分鐘，否則獲益將會(huì)顯著減少，因而必須提高救治效率，為患者爭(zhēng)取PCI機(jī)會(huì)[5]?？s短患者FMC至冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間是提高療效、減少死亡率和傷殘率的重要保障[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，建立區(qū)域內(nèi)協(xié)同的救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可有效減少心?；颊逥-to-B時(shí)間以及住院費(fèi)用，降低死亡率[7]。歐美國(guó)家在急性ST段抬高型心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)建立方面取得了較好的實(shí)踐效果，患者PCI比例高達(dá)97%，有效再灌注治療率也高達(dá)70%以上[8]。目前我國(guó)開始在社區(qū)水平上建立優(yōu)化協(xié)同的急性心梗救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[9]。

本院針對(duì)目前急性心肌梗死患者救治延遲問題，并結(jié)合永康地區(qū)的實(shí)際情況，建立已具備PCI救治能力的醫(yī)院為中心，借助能實(shí)時(shí)傳輸心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)120急救系統(tǒng)，聯(lián)合周邊街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立適用于基層醫(yī)院的連續(xù)性救治模式，將對(duì)急性心肌梗死患者的救治流程提前自接診與轉(zhuǎn)運(yùn)過程。本文提示，實(shí)施一體化救治后到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、FMC、FMC-進(jìn)門時(shí)間、D-to-B時(shí)間均顯著減少（均P＜0.05）。進(jìn)一步觀察其臨床療效顯示，實(shí)施一體化救治后院前心電圖檢查實(shí)施率、直接PCI實(shí)施率、有效再灌注治療率以及救治成功率均顯著提高（均P＜0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著降低（均P＜0.05）?？梢娫簝?nèi)外一體化救治的實(shí)施為急性ST段抬高型心肌梗死患者爭(zhēng)取了更多PCI治療的機(jī)會(huì)，提高了有效再灌注治療率，改善了患者預(yù)后，臨床應(yīng)用效果較為理想，值得推廣借鑒。