基于TQM的集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎干預(yù)效果研究

梁澤峰，王海云，杜惠麗

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 病案統(tǒng)計(jì)科，山西 太原 030001）

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是一種非常典型的院內(nèi)感染性疾病，是指患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣48小時(shí)后，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。根據(jù)早年的研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎位居全美重癥患者院內(nèi)感染性疾病第二[1]，在全球的發(fā)病率為40%~70%[2],病死率則在20%-71%之間[3,4]，非常值得重視并需要從各個(gè)層面進(jìn)行控制與預(yù)防。目前常見的對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的手段是運(yùn)用集束化護(hù)理，但是集束化護(hù)理只是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集中了起來。由于干預(yù)措施最終的實(shí)施者還是護(hù)理人員，集束化護(hù)理過程中并未強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的專業(yè)性以及護(hù)理過程中以病人為中心的理念，因此在集束化干預(yù)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理工作實(shí)施全面質(zhì)量管理，將全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，從護(hù)理人員管理水平，業(yè)務(wù)素養(yǎng)，工作效率等各個(gè)方面實(shí)施全方位、全流程的質(zhì)量管理，從而真正落實(shí)以患者健康為中心的護(hù)理理念。本研究通過引入全面質(zhì)量管理（TQM）理念對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者實(shí)行集束化護(hù)理，患者的發(fā)病率等指標(biāo)得到了有效控制，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將山西省某三甲醫(yī)院2017年6月至2018年5月入住山西省某院ICU科室并發(fā)生機(jī)械通氣達(dá)48小時(shí)的患者隨機(jī)分為兩組。其中，210名作為對(duì)照組，225名作為干預(yù)組。將對(duì)照組、干預(yù)組患者的年齡、性別、是否手術(shù)情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。

表1 兩組患者基本情況分析

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用標(biāo)準(zhǔn)的集束化護(hù)理方法，即從醫(yī)源性集束化護(hù)理、自身集束化護(hù)理以及環(huán)境集束化護(hù)理三方面進(jìn)行。

1.2.2 干預(yù)組

在集束化護(hù)理的基礎(chǔ)上，引入全面質(zhì)量管理的概念，具體干預(yù)方法為：（1）在院內(nèi)選擇責(zé)任感強(qiáng)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成護(hù)理質(zhì)量管理小組（包括1名護(hù)士長，3名主管護(hù)士，工作3年以上護(hù)士6名），護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)整理管理工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理；（2）由質(zhì)量管理小組對(duì)ICU護(hù)理人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，具體分為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)及護(hù)理人員職業(yè)道德培訓(xùn)。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)包括：①醫(yī)院感染理論知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)；②患者經(jīng)口氣管插管口腔沖洗流程規(guī)范化培訓(xùn)；③聲門滯留物處理方法培訓(xùn)；④患者不同體位護(hù)理培訓(xùn)；⑤呼吸機(jī)操作前后手消毒培訓(xùn)；⑥腸內(nèi)外營養(yǎng)方法培訓(xùn)。職業(yè)道德培訓(xùn)包括：①護(hù)理人員自我修養(yǎng)培訓(xùn)；②集中開展責(zé)任心教育培訓(xùn)；③開展護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)；（3）建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，以科室自擬護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)督表給護(hù)理人員打分，分為管道護(hù)理質(zhì)量、氣管護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境護(hù)理質(zhì)量、患者自身護(hù)理質(zhì)量4個(gè)方面。對(duì)于考核不合格的護(hù)理人員進(jìn)行再教育；（4）制定合理的激勵(lì)措施，從護(hù)理態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、責(zé)任心、工作積極性綜合評(píng)價(jià)護(hù)理人員，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；（5）建立護(hù)理安全檢查保障機(jī)制，主要通過構(gòu)建護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、完善護(hù)理安全制度、建立護(hù)理安全檢查機(jī)制、進(jìn)行護(hù)理安全教育來保障護(hù)理安全性，對(duì)照計(jì)劃檢查質(zhì)量管理措施的執(zhí)行情況和效果，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)質(zhì)量管理措施實(shí)施過程中的經(jīng)驗(yàn)和問題；（6）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施，每周五晚定時(shí)開組會(huì)，交流VAP護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)檢查的結(jié)果采取措施、鞏固成績、吸取教訓(xùn)，提出提升質(zhì)量的措施進(jìn)入下一周的質(zhì)量管理工作中。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率

分別計(jì)算對(duì)照組與干預(yù)組的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為VAP患者總例數(shù)/每1000個(gè)機(jī)械通氣日*1000%。

1.3.2 機(jī)械通氣天數(shù)與住院時(shí)間

統(tǒng)計(jì)每位患者的器械通氣天數(shù)與住院時(shí)間。

1.3.3 患者家屬滿意度

患者家屬滿意度主要是調(diào)查對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意程度，分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意四個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

對(duì)照組210名患者中，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有39例，發(fā)生率為14.62%；干預(yù)組225名患者中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有10例，發(fā)生率為5.24%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明干預(yù)組VAP發(fā)病率低于對(duì)照組發(fā)病率，見表2。

表2 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者機(jī)械通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較

兩組患者機(jī)械通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較見表3。對(duì)照組機(jī)械通氣天數(shù)為（11.63 13.77）天，住院天數(shù)為（26.53 33.49）天。干預(yù)組機(jī)械通氣天數(shù)為（7.27 9.68）天，住院天數(shù)為（19.83 23.72）天，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明干預(yù)組患者在機(jī)械通氣天數(shù)及住院天數(shù)少于對(duì)照組患者。

表3 兩組患者機(jī)械通氣天數(shù)和住院天數(shù)比較

2.3 兩組患者家屬滿意度比較

干預(yù)組患者家屬的護(hù)理滿意度也高于對(duì)照組，其中干預(yù)組患者家屬滿意人數(shù)人219人，滿意率為97.33%，對(duì)照組家屬滿意人數(shù)148人，滿意度為70.48%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明干預(yù)組患者家屬滿意度高于對(duì)照組患者家屬滿意度。見表4。

表4 兩組患者家屬滿意度情況比較

3 討論

3.1 基于全面質(zhì)量管理的集束化護(hù)理可降低ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率

由表2我們可以得出，基于全面質(zhì)量管理的集束化護(hù)理組患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率低于單純集束化組患者的發(fā)病率?；谌尜|(zhì)量管理的集束化護(hù)理模式是在集束化護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過對(duì)護(hù)理人員實(shí)施全員培訓(xùn)，構(gòu)建完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督體系，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行激勵(lì)，保障護(hù)理過程的安全性，不斷完善護(hù)理方式的綜合干預(yù)手段。護(hù)理人員經(jīng)過全員培訓(xùn)后，不但可以彌合護(hù)理人員呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理知識(shí)短板，而且可以明確護(hù)理人員工作的責(zé)任及意義[5]。完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督體系可以使護(hù)理人員在護(hù)理患者時(shí)，重視護(hù)理質(zhì)量，不斷完善護(hù)理過程[6]。激勵(lì)措施可使護(hù)理人感受到自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，在護(hù)理人員自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，提高了護(hù)理人員工作的積極性[7]。通過保障護(hù)理安全，強(qiáng)化了護(hù)理人員安全性護(hù)理的意識(shí)，降低了護(hù)理過程中發(fā)生的錯(cuò)誤[8]。構(gòu)建可持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理措施就是通過對(duì)護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)的不斷改善，有效控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，不斷提高護(hù)理質(zhì)量[9]。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的降低，可減少患者住院天數(shù)

由表3可知，干預(yù)組患者機(jī)械通氣天數(shù)及住院天數(shù)低于對(duì)照組患者天數(shù)，說明基于全面質(zhì)量管理的集束化護(hù)理模式可以降低患者機(jī)械通氣天數(shù)及住院天數(shù)。這與我國學(xué)者魏娜[10]研究一致。全面質(zhì)量管理通過對(duì)護(hù)理人員綜合干預(yù)，提高了護(hù)理人員護(hù)理水平，降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。相關(guān)研究表明，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的降低可有效縮短ICU患者住院時(shí)間[11]。

3.3 基于全面質(zhì)量管理的集束化護(hù)理可提高患者家屬滿意度

由表4可知，干預(yù)組患者家屬滿意度要高于對(duì)照組患者家屬滿意度。原因在于我院在護(hù)理人員全員培訓(xùn)中，開設(shè)了護(hù)患溝通課程，從患者及患者家屬的角度去換位思考，護(hù)理過程中以患者為中心，及時(shí)處理患者及家屬反映的問題。同時(shí)，由于患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的降低以及患者機(jī)械通氣天數(shù)及住院天數(shù)的減少，也提升了患者及患者家屬的滿意度。

4 結(jié)論

全面質(zhì)量管理的首要原則是關(guān)注患者，實(shí)現(xiàn)手段則是對(duì)護(hù)理人員的全員培訓(xùn)、建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督體系、通過激勵(lì)手段提高護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量、保障護(hù)理過程的安全性、探索可持續(xù)改進(jìn)護(hù)理的方式。通過以上手段從而達(dá)到護(hù)理綜合質(zhì)量的提升。在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化護(hù)理的基礎(chǔ)上，引入全面質(zhì)量管理的概念，可使護(hù)理人員更好的意識(shí)到護(hù)理工作的重要性以及護(hù)理人員所承擔(dān)工作的責(zé)任與義務(wù)，可有效提升護(hù)理質(zhì)量，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。