超聲在胎兒窘迫靜脈導(dǎo)管、肺靜脈血流頻譜及心功能的應(yīng)用研究

曹碩，張博，趙巖，李江華，閆崇超

（1.保定市第一中心醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000；2.保定市第一醫(yī)院 骨科，河北 保定 071000）

0 引言

胎兒窘迫（fetal distress）是胎兒在宮內(nèi)發(fā)生缺氧狀況，會(huì)危及胎兒健康甚至生命，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是臨床剖腹產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一[1]。目前臨床對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧及病情發(fā)展主要是檢測(cè)胎心及胎動(dòng)，無(wú)明確定量指標(biāo)，而超聲檢查也多集中于對(duì)臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的研究，對(duì)胎兒心功能的研究及靜脈系統(tǒng)的研究較少。胎兒靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變比動(dòng)脈系統(tǒng)能更好的預(yù)測(cè)胎兒不良結(jié)局[2]。胎兒心功能的影響主要表現(xiàn)于舒張功能的受損，而靜脈系統(tǒng)對(duì)胎兒早期舒張功能十分敏感[3]。本研究旨在探討胎兒窘迫心功能的改變以及靜脈導(dǎo)管及肺靜脈頻譜改變，為臨床治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2017年1月至2018年7月我院收治的胎兒窘迫單胎孕婦30例作為研究組，主要臨床表現(xiàn)為胎心率異常、胎動(dòng)異常、臍動(dòng)脈S/D異常、大腦中動(dòng)脈RI異常、羊水異常、胎盤(pán)老化等，孕婦年齡23~40歲，平均(31.2 3.50)歲，孕齡21~41周，平均（30.42 4.01）周。隨機(jī)選取同期來(lái)我院的正常中晚孕單胎孕婦30例作為對(duì)照組，年齡23~40歲，平均(30.5 4.02)歲，孕齡21~41周，平均（29.84 3.87）周。兩組在孕婦年齡、胎兒孕周等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 儀器及方法

應(yīng)用GE E8彩超診斷儀，凸陣探頭，探頭1~5MHz，由我院超聲醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)胎兒檢測(cè)后，轉(zhuǎn)換心臟模式，嚴(yán)格規(guī)范化切面，檢測(cè)內(nèi)容：（1）靜脈導(dǎo)管頻譜檢測(cè)取胎兒正中旁矢狀切或斜腹部橫切面，取樣容積于靜脈導(dǎo)管起始部進(jìn)行測(cè)量。（2）肺靜脈頻譜檢測(cè)取橫切心臟四腔心切面，在取樣容積于肺靜脈左房入口處測(cè)量（胎兒呼吸平穩(wěn)時(shí)）。取樣角度<30。靜脈導(dǎo)管及肺靜脈具體檢測(cè)參數(shù)為心室收縮期峰值流速（S）、心室舒張期峰值流速（D）、心房收縮期速度（A）、計(jì)算峰值流速指數(shù)[PVIV,PVIV=(S-A/D)]、前負(fù)荷指數(shù)[PLI,PLI=(S-A/S)]、S/A。（3）Tei指數(shù)：Tei指數(shù)=a-b/b左心心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)：胎兒四腔心切面，獲取左室流入道及流出道血流頻譜，調(diào)節(jié)取樣角度<20，測(cè)量二尖瓣口舒張期血流頻譜止點(diǎn)（A峰結(jié)束）到下一頻譜起點(diǎn)（E峰開(kāi)始）的時(shí)間為a，主動(dòng)脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時(shí)間為b。右心心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)：胎兒四腔心切面記錄三尖瓣血流頻譜，肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面記錄肺動(dòng)脈血流頻譜，測(cè)量方法同左心。圖像存入工作站，所有波形測(cè)量取3個(gè)波形平均值。

1.3 檢測(cè)參數(shù)

分別檢測(cè)兩組靜脈導(dǎo)管和肺靜脈的心室收縮期峰值流速（S）、心室舒張期峰值流速（D）、心房收縮期速度（A）；計(jì)算峰值流速指數(shù)（PVIV）、前負(fù)荷指數(shù)（PLI）、S/A、胎兒左心Tei指數(shù)和右心Tei指數(shù)。①PVIV計(jì)算方法：PVIV=（S-A）/D；②PLI計(jì)算方法：PLI=（S-A）/S。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈導(dǎo)管血流頻譜比較

研究組A波流速明顯減低（<14cm/s）、消失或反向，S與D峰之間的v波明顯降低

圖1 兩組肺靜脈導(dǎo)管血流頻譜圖像

2.2 兩組胎兒靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)與右心Tei指數(shù)比較

研究組靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)A明顯低于對(duì)照組，PVIV、PLI及Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 靜脈導(dǎo)管參數(shù)與右心Tei指數(shù)測(cè)值比較（±s）

表1 靜脈導(dǎo)管參數(shù)與右心Tei指數(shù)測(cè)值比較（±s）

組別 n S/（cm/s-1）D/（cm/s-1）A/（cm/s-1）PVIV PLI S/A Tei指數(shù)觀察組 30 56.25±22.54 43.24±22.54 20.42±13.56 0.88±0.30 0.81±0.21 5.21±1.69 0.52±0.18對(duì)照組 30 62.35±19.21 52.15±24.56 35.52±19.12 0.60±0.19 0.51±0.22 1.75±0.42 0.39±0.08 t - 1.1282 1.4640 3.5284 4.3188 5.4027 10.8827 3.6148 P - 0.2639 0.1486 0.0008 0.0001 0.0000 0.0000 0.0006

2.3 兩組肺靜脈血流頻譜比較

研究組胎兒肺靜脈A波流速明顯減低、消失或反向，S與D之間的平臺(tái)消失，出現(xiàn)1個(gè)切記，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組肺靜脈血流頻譜圖像

2.4 兩組肺靜脈參數(shù)與左心Tei指數(shù)比較

研究組肺靜脈血流參數(shù)A明顯低于對(duì)照組，PVIV、PLI及Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 肺靜脈參數(shù)與左心Tei指數(shù)測(cè)值比較（±s）

表2 肺靜脈參數(shù)與左心Tei指數(shù)測(cè)值比較（±s）

組別 n S/（cm/s-1）D/（cm/s-1）A/（cm/s-1）PVIV PLI S/A Tei指數(shù)觀察組 30 28.47±5.65 25.81±5.56 6.60±2.65 0.90±0.07 0.78±0.09 4.07±2.09 0.57±0.06對(duì)照組 30 31.59±7.76 28.92±8.70 9.85±1.75 0.75±0.15 0.60±0.08 2.18±0.62 0.38±0.05 t - 1.7803 1.6498 5.6054 4.9634 8.1875 4.7486 13.3245 P - 0.0803 0.1044 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0006

3 討論

胎兒窘迫是由于孕婦缺氧、胎盤(pán)功能減低、臍帶血流減少或胎兒本身疾病導(dǎo)致的胎兒心率異常、胎動(dòng)異常、羊水異常等一系列癥狀[4]。目前胎心檢測(cè)仍是胎兒監(jiān)護(hù)的主要手段，但敏感性高，特異性，所以有必要完善胎兒宮內(nèi)檢測(cè)手段。Tei指數(shù)作為早期評(píng)價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)，能綜合評(píng)定心臟舒張功能及收縮功能，而且不受胎兒心率、心室形態(tài)等影響，具有重復(fù)性好、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。本研究中研究組與對(duì)照組胎兒在左、右心Tei指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因可能是研究組由于胎兒缺氧、酸中毒使胎兒心臟心肌受到損害，進(jìn)而影響了心臟收縮及舒張功能的明顯降低。胎兒缺氧時(shí)胎兒的胎盤(pán)血管阻力增高，胎兒軀體及下肢血管發(fā)生影響，增加了右心負(fù)荷。宮內(nèi)窘迫的胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變右心早于左心，而靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)是反映右心室舒張功能的良好指標(biāo)，可表現(xiàn)為A波減低、并隨病情進(jìn)展發(fā)展為消失或反向[7-8]。這與本研究結(jié)果一致，本研究中胎兒窘迫組靜脈導(dǎo)管A波比較正常組減低，而PVIV及PLI增高,（P<0.05），所以胎兒窘迫時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒靜脈導(dǎo)管及右心功能發(fā)生改變。有學(xué)者提出靜脈導(dǎo)管頻譜是預(yù)測(cè)胎兒完好生存率的重要指標(biāo)[9]。胎兒在宮內(nèi)缺氧時(shí)為了保證重要臟器如腦、腎上腺及心臟等，會(huì)擴(kuò)張其血管進(jìn)而降低了左心的后負(fù)荷，增加了左心的血流量，而且胎兒右心負(fù)荷增加會(huì)使進(jìn)入右心的血流較多的進(jìn)入左心，進(jìn)而增加了左心的血流量[10-11]。理論上左心后負(fù)荷減低會(huì)增加肺靜脈入左心的速度，這與本研究結(jié)果不相符。本研究中研究組肺靜脈A波較對(duì)照組減低，PLI增高。這可能跟左心血流量增高有關(guān)，另外也可能是胎兒進(jìn)行腦保護(hù)，擴(kuò)張腦血管進(jìn)而進(jìn)入肺部的血流減少，導(dǎo)致肺靜脈血流速度減低。而且胎兒窘迫程度不同，當(dāng)腦保護(hù)消失，腦血管收縮，左心后負(fù)荷增加，進(jìn)入左房的肺靜脈也會(huì)進(jìn)血流也會(huì)進(jìn)一步減少。

綜上所述，當(dāng)胎兒窘迫時(shí)可致使胎兒心功能減低，靜脈導(dǎo)管及肺靜脈血流頻譜改變。檢測(cè)胎兒窘迫時(shí)靜脈導(dǎo)管和肺靜脈血流頻譜、參數(shù)，可幫助預(yù)測(cè)宮內(nèi)缺氧以及妊娠進(jìn)展?fàn)顩r，為臨床治療提供重要依據(jù)，對(duì)治療效果、選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)和方法，減少不良預(yù)后具有明顯作用。