中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)

馮輝珍 喻其霞 丁嫦英 朱 云

作者單位：浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院乳腺外科（嘉興 314050）

哺乳期乳腺炎是產(chǎn)婦哺乳期內(nèi)的一種常患急癥，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng)，對(duì)產(chǎn)婦身心造成較大傷害[1]。西醫(yī)針對(duì)哺乳期乳腺炎治療方法主要有抗菌、回乳治療，對(duì)于已形成乳腺膿腫的患者多采用乳腺穿刺或切開引流，以達(dá)到通暢引流、徹底治療的目的。然而上述方法存在諸多缺點(diǎn)，如抗菌治療雖能有效控制炎癥發(fā)展，但對(duì)于乳管疏通、乳汁排空無明顯作用，易導(dǎo)致硬結(jié)形成；切開引流則存在切口愈合不佳、乳房留疤、換藥頻繁、疼痛加劇等問題。哺乳期乳腺炎屬中醫(yī)“乳癰”范疇，是由外邪內(nèi)侵、脈絡(luò)郁阻、乳汁淤積、氣滯熱郁導(dǎo)致[2]。目前，中醫(yī)藥治療由于其方法多樣、不影響正常哺乳、痛苦小等特點(diǎn)，已成為臨床治療哺乳期乳腺炎的首選；同時(shí)，越來越多的醫(yī)師傾向于在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用中藥制劑和中醫(yī)療法以提高該病癥的治療效果。本研究采用循證醫(yī)學(xué)原理，對(duì)既往發(fā)表的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在獲得中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎優(yōu)勢(shì)和療效的可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)期刊數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索年份為2000年—2017年；檢索方法：以“哺乳期乳腺炎”、“急性乳腺炎”為主題詞，“中藥”、“中醫(yī)”、“中西醫(yī)”、“中西藥”、“西藥”或“西醫(yī)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為中醫(yī)（藥）或中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無論是否采用盲法。（2）患者為中國人群，年齡在20～45歲，產(chǎn)后90天內(nèi)且處于哺乳期。（3）患者符合哺乳期乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性炎癥型：乳房腫痛、有硬結(jié)，在排除機(jī)體其他感染情況下出現(xiàn)以下任一癥狀：體溫≥37.3℃；乳房局部形成紅斑且伴（不伴）皮膚溫度升高；機(jī)體炎癥表現(xiàn)（流感樣表現(xiàn)及全身不適）；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高。②乳汁淤積型：乳房腫痛、有硬結(jié)，但無乳房局部紅斑、發(fā)熱、畏寒等炎癥表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)偏向正常。（4）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用中醫(yī)（藥）療法或中西醫(yī)聯(lián)合治療，對(duì)照組單純采用西醫(yī)（藥）療法治療。其中中醫(yī)（藥）療法包括內(nèi)治法、外治法及內(nèi)外兼治法。（5）結(jié)局指標(biāo)：采用有效率作為結(jié)局指標(biāo)。依照臨床實(shí)際，將痊愈、有效、顯效、好轉(zhuǎn)等信息均判定為有效，其他情況均為無效；在分析過程中比較合并各研究組的有效率。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究結(jié)果未公開發(fā)表；（2）研究為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或未提及隨機(jī)設(shè)計(jì)，或未半隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)；（3）所納入研究未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)（或依據(jù)），或研究對(duì)象不符合1.2中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）組間均衡性較差，無可比性；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、研究病例數(shù)不足、數(shù)據(jù)描述不完整或無法提取數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）數(shù)據(jù)提?。河?名研究者按照研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧，則由雙方討論或第三者協(xié)助解決。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：①納入研究基本情況：文題、作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊；②研究對(duì)象基本資料：組別病例數(shù)、年齡、既往史等；③治療措施具體方法、治療時(shí)間等；④結(jié)局指標(biāo)。（2）質(zhì)量評(píng)價(jià)：所納入的研究按照Cochrane手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容：①隨機(jī)方法正確與否；②分配隱藏與否；③采用盲法與否；④對(duì)退出（或失訪）的描述要包括失訪人數(shù)和原因；⑤采用意向治療分析與否；⑥基線數(shù)據(jù)的可比性。完全滿足，則發(fā)生偏倚的可能性最小，文獻(xiàn)評(píng)級(jí)為A；部分滿足，文獻(xiàn)評(píng)級(jí)為B；完全不滿上述標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)評(píng)級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)指標(biāo)均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（CI）。各研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估（檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.1），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若納入的各研究同質(zhì)（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；若納入的各研究存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；若各研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理。各研究結(jié)果的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行描述分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)286篇，其中 CNKI（167篇）、萬方數(shù)據(jù)庫（91篇）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（28篇）。經(jīng)過閱讀文題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)31篇[4-34]，共4013例研究對(duì)象，其中干預(yù)組2224例，對(duì)照組1789例。31篇納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，其中8篇對(duì)隨機(jī)分組方法作了描述[9，16，23，26-27，31，33-34]；所有納入的文獻(xiàn)均未提及盲法及分配隱藏，未描述退出或失訪的個(gè)案。9篇文獻(xiàn)評(píng)分為B級(jí)，22篇文獻(xiàn)評(píng)分為C級(jí)。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療比較 圖1 顯示：χ2=100.61，I2=70%，P＜0.1，故認(rèn)為納入的31篇研究文獻(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。31項(xiàng)研究合并效應(yīng)值RR=1.21，95%CI：1.16～1.27，合并效應(yīng) Z=8.72，P＜0.01，故認(rèn)為中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。但是，31項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性，因此需進(jìn)行亞組分析已確定異質(zhì)性來源。根據(jù)治療方法的差異，按照以下3個(gè)因素進(jìn)行分析：中藥內(nèi)服治療與單純西醫(yī)治療，中藥內(nèi)服聯(lián)合其他中醫(yī)療法（中藥外敷、針刺、手法疏通）與單純西醫(yī)治療，中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療。

表1 納入研究的31篇文獻(xiàn)基本特征

圖1 中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率的meta分析

圖2 中藥內(nèi)服治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率的meta分析

2.2.2 中藥內(nèi)服治療與單純西醫(yī)治療比較 共納入文獻(xiàn) 5 篇[9-10，12，21，32]，包括 855 例研究對(duì)象，其中干預(yù)組549例，對(duì)照組306例。固定效應(yīng)模型分析顯示中藥內(nèi)服治療與單純西醫(yī)治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.20，95%CI：1.13～1.27，P＜0.00001），見圖2；漏斗圖分析結(jié)果顯示：圖形散點(diǎn)呈非對(duì)稱性分布，考慮存在發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 中藥內(nèi)服治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率漏斗圖

圖4 中藥內(nèi)服聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率Meta分析

2.2.3 中藥內(nèi)服聯(lián)合其他中醫(yī)療法（中藥外敷、針刺、手法疏通）與單純西醫(yī)治療比較 共納入文獻(xiàn)9篇[4，6，11，13-14，16-17，22-23]，包括 872 例研究對(duì)象，其中干預(yù)組437例，對(duì)照組435例。隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示中藥內(nèi)服+其他中醫(yī)療法治療與單純西醫(yī)治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （RR=1.17，95%CI：1.08～1.27，P=0.0001），見圖4；漏斗圖分析結(jié)果顯示：圖形散點(diǎn)呈非對(duì)稱性分布，考慮存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 中藥內(nèi)服聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率漏斗圖

2.2.4 中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療比較 共納入文獻(xiàn) 14 篇[5，7，15，19，24-31，33-34]，包括 1725 例研究對(duì)象，其中干預(yù)組889例，對(duì)照組836例。隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療之間差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （RR=1.27，95%CI：1.19 ～1.35，P ＜0.00001），見圖6；漏斗圖分析結(jié)果顯示：圖形散點(diǎn)呈非對(duì)稱性分布，考慮存在發(fā)表偏倚，見圖7。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”，針對(duì)哺乳期乳腺炎的發(fā)生原因，治療的關(guān)鍵在“通”[2]。如張金華等[35]以“通”為原則治療郁滯期患者，以清熱配合通乳、消積、疏滯、散瘀、活血之藥可顯著提高療效。張瑞豐等[36]則認(rèn)為陽明積熱是發(fā)病的關(guān)鍵，采用清瀉消癰湯（含金銀花、瓜蔞、連翹、梔子、蒲公英、黃芩、枳實(shí)、穿山甲等）可有效清解陽明積熱，促進(jìn)乳癰緩解。此外，中藥外敷及熏蒸、手法推拿、針灸、內(nèi)外兼治療等方法，對(duì)緩解患者癥狀、預(yù)后改善方面均有一定效果。

本研究納入31項(xiàng)中醫(yī)或中西醫(yī)治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并按照治療方法分為中藥內(nèi)服治療與單純西醫(yī)治療比較、中藥內(nèi)服聯(lián)合其他中醫(yī)療法（中藥外敷、針刺、手法疏通）與單純西醫(yī)治療比較、中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療比較。分析結(jié)果顯示，相比于單純西醫(yī)治療，上述治療方法均表現(xiàn)出了不同程度的優(yōu)勢(shì)。然而，針對(duì)以上結(jié)論的解釋及未來推廣仍需商榷，具體原因如下：

圖6 中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率Meta分析

圖7 中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率漏斗圖

（1）診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)在納入本研究的31篇文獻(xiàn)中，不同研究者對(duì)于病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定不盡相同，標(biāo)準(zhǔn)來源涵蓋醫(yī)學(xué)教材、疾病診療指南、專著等。此外，中醫(yī)藥臨床研究往往對(duì)研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)缺乏重視，導(dǎo)致研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)。上述問題必然會(huì)對(duì)研究資料在一致性和重復(fù)性方面造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致本研究的論證強(qiáng)度減弱。因此，建議各研究者在今后開展相關(guān)研究時(shí)盡量采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，完善研究設(shè)計(jì)，以利于研究深入、重復(fù)和交流。

（2）文獻(xiàn)質(zhì)量本研究中的31篇文獻(xiàn)質(zhì)量不高，其中9篇評(píng)分為B級(jí)，22篇為C級(jí)。影響文獻(xiàn)質(zhì)量的主要方面有：一是樣本量選擇，所有文獻(xiàn)均未報(bào)告樣本量依據(jù)；二是隨機(jī)方法，雖然所有文獻(xiàn)均提及了隨機(jī)分組，但僅有8篇文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行了描述，所有文獻(xiàn)均未提及盲法，均未實(shí)行分配隱藏及意向性分析。三是病例隨訪，所有文獻(xiàn)均未對(duì)脫落和失訪的病例進(jìn)行單獨(dú)說明，亦缺乏相應(yīng)的隨訪結(jié)果描述。受限于研究條件，筆者并未針對(duì)納入文獻(xiàn)與原作者核對(duì)研究質(zhì)量。綜上，筆者認(rèn)為納入的31項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量并不理想。

（3）發(fā)表偏倚本研究中所繪制的倒漏斗圖均表現(xiàn)為不對(duì)稱，這主要是與文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚和方法學(xué)質(zhì)量偏低有關(guān)。此外，納入的31項(xiàng)研究均報(bào)告的陽性結(jié)果，陰性結(jié)果可能未發(fā)表，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)表偏倚。

（4）干預(yù)方式多樣在本研究中，干預(yù)組采用的干預(yù)方式包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、針刺等10余種治療方法，且每種方法所運(yùn)用的藥劑種類、劑量、療程、制藥及給藥方法亦不統(tǒng)一。上述問題導(dǎo)致納入研究的干預(yù)變異較大，研究結(jié)果間缺乏可比性，這將增大對(duì)結(jié)果的解釋難度。

（5）不良反應(yīng)每種治療方法并不絕對(duì)安全，中醫(yī)藥亦是如此，一樣會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。然而，納入的大多數(shù)文獻(xiàn)均未對(duì)中醫(yī)藥治療的不良反應(yīng)和藥物間相互作用進(jìn)行描述。目前，對(duì)于中醫(yī)藥治療和藥物間相互作用的研究尚比較缺乏，因此對(duì)治療的安全性還需要進(jìn)一步的研究以提供證據(jù)。

綜上所述，對(duì)于哺乳期乳腺炎患者，中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合療法較單純的西醫(yī)治療方法具有一定優(yōu)勢(shì)。但受限于當(dāng)前研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量、發(fā)表偏倚、不良反應(yīng)及隨訪資料缺乏等因素，尚不能認(rèn)為有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合療法優(yōu)于其他療法。因此，未來的中醫(yī)藥臨床研究者應(yīng)嚴(yán)格試驗(yàn)設(shè)計(jì)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則和臨床試驗(yàn)管理規(guī)范，科學(xué)開展臨床隨機(jī)對(duì)照研究，為中醫(yī)藥治療哺乳期乳腺炎的臨床療效和安全性提供確切證據(jù)。