血清鐵蛋白與非酒精性脂肪性肝病相關(guān)性研究

孫彩娟 左昔清 姚 娜 張美琴 陳孝忠

作者單位：杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科（孫彩娟，姚娜，張美琴，陳孝忠）、ICU（左昔清）（杭州 311100）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的以彌漫性肝細(xì)胞泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，它與肥胖、糖尿病及胰島素抵抗、血脂異常和高血壓密切相關(guān)，因此被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)[1-3]。NAFLD病理過程經(jīng)歷了由單純肝細(xì)胞脂肪變性到非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic Steatohepatitis，NASH），進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化，肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[4-5]。鐵是人體必需的微量元素，近年研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者多存在不同程度的鐵超載現(xiàn)象，鐵負(fù)荷在NAFLD發(fā)生發(fā)展過程中可能起著一定的作用[6]。血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）是人體內(nèi)鐵的主要貯存形式，是反應(yīng)體內(nèi)鐵含量最敏感的指標(biāo)，目前SF的研究主要是與貧血的相關(guān)性，缺乏與NAFLD相關(guān)性的明確研究。為此，我們通過檢測經(jīng)腹部超聲診斷的NAFLD患者SF及其他血液學(xué)指標(biāo)和人體學(xué)參數(shù)，探討SF與NAFLD的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年2月余杭區(qū)中醫(yī)院體檢中心經(jīng)腹部超聲診斷為NAFLD患者，并依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)工作指南[7]，最終納入327例患者作為NAFLD組，其中男241例，女86例。選取同期本院體檢中心健康體檢者239例作為對照組，其中男173例，女66例，無糖尿病、高血壓、心血管疾病和腫瘤等特殊既往病史。本研究經(jīng)余杭區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，研究納入對象知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：NAFLD的影像學(xué)診斷中具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)為彌漫性脂肪肝[7]：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除糖尿病、酒精性肝病、藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。

2 方法

2.1 人體學(xué)參數(shù)測量與實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對象均于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，測量身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓等人體參數(shù)學(xué)指標(biāo)，并由專人詢問飲酒習(xí)慣、既往健康狀況等。空腹抽取靜脈血檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hgb）、血小板（PLT）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血糖（Glu）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（Tch）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）和SF。

表1 非酒精性脂肪肝組與對照組臨床基線資料比較（±s）

表1 非酒精性脂肪肝組與對照組臨床基線資料比較（±s）

注：*：t值；#：χ2值；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；1mmHg=0.133Kpa

組別非酒精性脂肪肝組對照組t/χ2 值P值例數(shù)327 239年齡（歲）49.1±14.0 49.2±14.4 0.212*0.601性別男 女241 173 86 66平均病程（年）11.3±6.5 0.122#0.727 BMI（kg/m2）26.9±2.8 22.8±2.7 17.473*＜0.001收縮壓（mmHg）135.6±14.9 127.0±15.0 6.765*＜0.001舒張壓（mmHg）83.2±10.5 75.3±10.1 7.854*＜0.001

表2 非酒精性脂肪肝組與對照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2 試劑與儀器 TP、Alb、ALT、Glu、GGT、TG、Tch、HDL-c、LDL-c、UA 和 Cr測定采用 HITACHI7600全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒購自德國羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。使用SYSMEX-XE2100血液分析儀及配套試劑檢測 WBC、Hgb和 PLT。采用 ABBOTT i4000SR全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀及相應(yīng)試劑檢測SF（批號 84260UI00）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（范圍）表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析。采用Spearman相關(guān)性分析SF與其他變量之間的相關(guān)性。采用ROC曲線分析評估SF對NAFLD的診斷價(jià)值。采用單因素和多因素logistic回歸分析法對NAFLD的相關(guān)因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床基線資料比較 NAFLD組與對照組的臨床基線指標(biāo)年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓和平均病程的比較，NAFLD組和對照組間的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 NAFLD組的實(shí)驗(yàn)室WBC、Hgb、ALB、SF、ALT、GGT、TG、Glu、UA 水 平 均明顯高于對照組（P均＜0.05），HDL-c則明顯低于對照組（P＜0.001）。兩組間 PLT、Tch、LDL-c、Cr和 TP 水平之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.3 NAFLD組SF與生化指標(biāo)的相關(guān)性 NAFLD患者SF與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示，SF與年齡、BMI、收縮壓和舒張壓均不相關(guān)（P 均＞0.05），見表3。NAFLD患者SF水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)分析顯示，SF 與 TP、ALB、ALT、GGT、TG、Glu、UA、Cr和 Hgb均正相關(guān)（P均＜0.05），而與HDL-c呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），見表4。

3.4 NAFLD危險(xiǎn)因素的邏輯回歸分析 單因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、ALB、ALT、GGT、TG、HDL-c、Glu、UA、SF、WBC 和 Hgb 均是NAFLD發(fā)生的相關(guān)因素（P均＜0.05）。再進(jìn)一步用多因素邏輯回歸分析這些相關(guān)的指標(biāo)與NAFLD的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)BMI、GGT、SF和Hgb均是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表3 非酒精性脂肪肝患者SF與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3.5 受試者工作特征（ROC）曲線分析SF對NAFLD的診斷價(jià)值 由于SF有性別差異（P＜0.001），因此按性別進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果見圖1。SF對NAFLD具有較高的診斷價(jià)值，其中男性的ROC曲線下面積 AUC為 0.905（0.873～0.932），敏感度為90.04%，特異度性為83.82%；女性的ROC曲線下面積 AUC 為 0.875（0.812～0.923），敏感度為 79.07%，特異度為87.88%。SF（男）ROC曲線下面積最大，陽性似然比最高，陰性似然比最低，SF（女）次之；可見SF（男）對NAFLD的診斷效能最佳，敏感度和特異度均高于其他指標(biāo)；SF（女）特異度大于BMI，敏感度與BMI接近。

3.6 NAFLD組患者ALT異常者與正常者血SF水平 按ALT參考范圍上限40U/L，將NAFLD患者分為兩組，ALT異常組（ALT＞40U/L）和ALT正常組（ALT≤40U/L）。NAFLD伴ALT異?；颊逽F水平顯著高于ALT正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表6。的實(shí)用的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測SF變化有助于監(jiān)控NAFLD患者病情的變化。

表5 多因素邏輯回歸分析 NAFLD與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性

表4 非酒精性脂肪肝患者血SF與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

圖1 應(yīng)用血清鐵蛋白診斷非酒精性脂肪肝的ROC曲線分析

表6 NAFLD組ALT異常者與正常者血SF水平比較（±s）

表6 NAFLD組ALT異常者與正常者血SF水平比較（±s）

注：NAFLD：非酒精性脂肪肝；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶；SF：血清鐵蛋白

ALT正常ALT異常Z值P值例數(shù)217 110 ALT（U/L）24.7±15.4 72.8±32.1-14.779＜0.001 SF（ng/mL）235.1±165.3 300.2±235.6-4.574＜0.001

綜上所述，NAFLD患者SF水平明顯升高，SF是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與NAFLD具有密切相關(guān)性，或可成為NAFLD早期臨床診斷的血清學(xué)輔助指標(biāo)。但血清SF在NAFLD中的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

4 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD存在不同程度的鐵超載現(xiàn)象，高糖、高脂飲食等其不良的飲食習(xí)慣可影響細(xì)胞對鐵的代謝[8-9]。血清鐵和鐵蛋白是人體貯存鐵的主要形式，反映體內(nèi)鐵的貯存情況。鐵和鐵蛋白與鐵超載具有良好的相關(guān)性，是臨床上評估鐵超載的主要指標(biāo)[10]。NAFLD相關(guān)的鐵超載則主要發(fā)生在肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。Dongiovanni等[11]動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，鐵消耗能改善非酒精性脂肪肝和糖尿病的胰島素抵抗，增加胰島素受體的活性和信號，同時(shí)也能穩(wěn)定低氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1，從而增加葡萄糖攝取。鐵超載通過產(chǎn)生氧化DNA損傷可能在NASH的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，鐵還原治療和限鐵飲食后，減少十二指腸鐵的吸收，可以降低NASH患者肝癌的發(fā)生率[8，12]。Kowdley等[13]研究顯示，全身炎癥和/或增加的鐵儲(chǔ)備導(dǎo)致NAFLD患者SF水平升高，SF與肝臟鐵沉積和NASH的診斷有關(guān)，是NAFLD晚期患者肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測因子；即使在無肝臟鐵沉積的患者中，高水平SF也與NASH和纖維化發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD組的SF水平均明顯高于對照組；SF 與 TP、ALB、ALT、GGT、TG、Glu、UA、Cr、HDL-c和Hgb均相關(guān)；多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)SF是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)SF對NAFLD的診斷效能最佳；NAFLD患者ALT異常組（ALT＞40U/L）SF水平顯著高于ALT正?；颊?，表明SF與肝臟損傷明顯相關(guān)。Utzschneider KM等[14]發(fā)現(xiàn)，血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度均與肝脂肪變性的程度呈正相關(guān)。Du等[15]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者的SF水平比正常組高，與NAFLD的嚴(yán)重程度、胰島素抵抗和肝細(xì)胞損傷有關(guān)，并且SF在疾病的發(fā)展過程中也扮演了纖維化和促炎癥的角色。歐強(qiáng)等[16]發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者存在顯著鐵超載，且在伴ALT異常的NAFLD患者中表現(xiàn)更為明顯，SF與ALT、AST呈顯著正相關(guān)，這與我們研究結(jié)果相似；血清鐵蛋白能在一定程度上反映NAFLD患者肝損傷嚴(yán)重程度；認(rèn)為SF是臨床上評估NAFLD患者肝損傷嚴(yán)重程度