幽門鑿在經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)中的應(yīng)用

於林軍，蘇寶利，黎勝苗，羅春芬，宋代強，單王永，劉征吉，許嘉川，葉彬斌

（溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院 小兒外科，浙江 臨海 317000）

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒及嬰幼兒常見的消化道畸形，其根本治療是行幽門環(huán)肌切開術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)是在右上腹做切口將幽門提出腹腔外，但瘢痕明顯，創(chuàng)傷大。目前三孔法腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)已被證明是有效、安全的，比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更美觀[1-3]。隨著腹壁無瘢痕手術(shù)的興起，經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)報道越來越多[4-8]。手術(shù)多利用幽門刀進行，但在經(jīng)臍單部位操作下，幽門刀和鏡頭在腹腔內(nèi)幾乎平行，刀頭難以直視[9]，另外，幽門刀無止血功能，術(shù)野不清，容易造成幽門黏膜穿孔[10]。溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院從2011年起開展經(jīng)臍單部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)，為克服幽門刀存在的一些缺點，利用自制的幽門鑿進行手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)治療效果進行比較，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2016年3月收治的應(yīng)用幽門切開刀治療的先天性肥厚性幽門狹窄患兒28例，2016年6月至2018年1月應(yīng)用幽門鑿手術(shù)治療的患兒30例，均由同一位醫(yī)師主刀。納入標準：有非膽汁性嘔吐史，經(jīng)B超檢查幽門肌層厚度＞ 4 mm，上消化道碘油造影示幽門管線樣變或不顯影伴胃排空延遲，提示幽門部梗阻。

根據(jù)手術(shù)方式分為幽門鑿組（30例）和幽門刀組（28例）。幽門刀組男17例，女11例，年齡（39.3± 11.6）d，體質(zhì)量（3.6±0.5）kg，白蛋白（32.1± 5.7）g/L，總蛋白（53.1±6.1）g/L；幽門鑿組男18 例，女12例，年齡（43.4±13.1）d，體質(zhì)量（3.7± 0.5）kg，白蛋白（33.9±4.8）g/L，總蛋白（55.8± 5.4）g/L。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前白蛋白及總蛋白的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。2組患兒入院時均有一定程度營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等，術(shù)前均經(jīng)過嚴格的補液及營養(yǎng)治療，使患兒耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 幽門鑿構(gòu)造：自制幽門鑿已獲國家實用新型專利（專利號：ZL 2016 2 1074841.8），頭端扁平，厚0.3 mm，寬3 mm，長40 cm（見圖1）。此器械經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論并同意使用。

圖1 幽門鑿實物圖

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)前糾正脫水及電解質(zhì)平衡紊亂。氣管插管全身麻醉。經(jīng)胃管排空胃內(nèi)容物。仰臥位，胸部略墊高。顯示器置于患兒頭側(cè)，術(shù)者站于患兒左側(cè)，助手站于患兒右側(cè)。氣腹壓力8～ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍輪上緣12點處沿臍窩弧形切開5 mm，直視下置入trocar及30°鏡頭，建立氣腹，分別于臍輪3點、9點處做3 mm切口，在腔鏡監(jiān)視下將操作鉗直接置入腹腔。沿胃體找到肥大的幽門，經(jīng)3點處置入的抓鉗固定胃體前壁近幽門處，并適當向前下翻轉(zhuǎn)牽拉，暴露幽門管對系膜側(cè)無血管處。

2組切開及分離幽門肌層的方法不同。幽門刀組：于9點處置入幽門刀，切開部分幽門漿膜和淺層肌層后，回縮刀頭，用頭端左右旋轉(zhuǎn)擴大切開的肌層間隙，換幽門分離鉗將幽門肌層完全分開[11]。幽門鑿組：于9點處置入電凝鉤，自幽門的十二指腸端向胃端電凝切開部分幽門漿肌層，置入幽門鑿，使幽門鑿頭端與幽門管垂直，幽門鑿頭端插入電凝切開的幽門漿膜和淺層肌層，沿此間隙稍向下用力并左右旋轉(zhuǎn)幽門鑿，鑿開幽門肌層至黏膜，并擴大鑿開肌肉之間的間隙（見圖2），置入幽門分離鉗將幽門肌層完全分開，使黏膜膨出。

圖2 幽門鑿鈍性分離幽門環(huán)肌間隙

切開幽門肌層后，置入幽門分離鉗將幽門肌層分開使幽門管黏膜完全膨出，由胃管注入空氣100 mL， 胃充盈后，觀察氣體通過幽門是否通暢，有無漏氣。不通暢考慮切開程度不夠，幽門管黏膜膨出不夠，應(yīng)繼續(xù)分離幽門肌層。漏氣考慮存在幽門黏膜破裂，應(yīng)用幽門刀手術(shù)有2例患兒出現(xiàn)漏氣情況，均中轉(zhuǎn)開腹行修補手術(shù)。檢查無異常后，大網(wǎng)膜覆蓋于幽門上方?？p合臍部切口，醫(yī)用組織膠粘合皮膚。

1.2.3 觀察指標：比較2組手術(shù)時間（從劃皮開始到縫皮結(jié)束）、并發(fā)癥（包括切口感染、切口疝、幽門黏膜破裂、幽門漿膜撕裂）、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。手術(shù)時間均參考麻醉記錄單劃皮開始到縫合結(jié)束，術(shù)中并發(fā)癥幽門刀組均有手術(shù)記錄，幽門鑿組均有手術(shù)記錄及術(shù)中錄像。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，2組比較采用獨立樣本t檢 驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與幽門刀組相比，幽門鑿組手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。幽門刀組2例幽門黏膜破裂均中轉(zhuǎn)開腹行黏膜修補手術(shù)，幽門漿膜撕裂幽門刀組5例、幽門鑿組1例。2組均未發(fā)生切口感染、切口疝。均隨訪1年，患兒均正常進食，生長發(fā)育良好（身長、體質(zhì)量均與同齡兒相仿），臍部切口無明顯瘢痕。

表1 2組行幽門環(huán)肌切開術(shù)患者各觀察指標比較

3 討論

自從2010年美國的MUENSTERER等[4]首先報道了經(jīng)臍單部位腹腔鏡下利用幽門切開刀行幽門環(huán)肌切開術(shù)后，各地陸續(xù)報道了用不同的器械在經(jīng)臍單部位腹腔鏡下治療先天性肥厚性幽門狹窄的經(jīng) 驗[5-6]，國內(nèi)邢福中等[9]和陳衛(wèi)兵等[11]報道了用幽門切開刀的經(jīng)驗。李炳等[12]報道了先用幽門切開刀，再用自制尿道探子的經(jīng)驗。王煒林等[13]報道了先利用幽門切開刀，再利用克氏針分離幽門環(huán)肌的經(jīng)驗。陳偉明等[14]利用自制切拔電刀治療先天性肥厚性幽門狹窄。由于單部位下小兒腔鏡手術(shù)視野較為有限，且二維視角在切開幽門環(huán)肌時不易控制力度，故國內(nèi)外學者都致力于尋找一種更為安全有效的幽門環(huán)肌分離器械。我科考慮將銳性切開改為鈍性分離，以減少損傷臨近臟器的可能。我們從木匠師傅的木鑿原理聯(lián)想，設(shè)計了幽門鑿。幽門鑿頂端扁平，借助電凝切開的幽門肌層鈍性分離幽門環(huán)肌間隙，不會損傷幽門黏膜，又能很好地鑿開幽門肌層。再左右旋轉(zhuǎn)幽門鑿的柄，擴大幽門肌層的分離，便于幽門分離鉗進入并分離幽門肌層。

本組結(jié)果顯示，幽門鑿組手術(shù)時間明顯少于幽門刀組。由于幽門刀和鏡頭都從臍部進入，鏡頭和幽門刀幾乎是并行關(guān)系，所以刀頭難以直視，造成術(shù)者對刀頭和幽門管壁之間的距離很難準確定位，增加手術(shù)時間和術(shù)中的不確定性，同時，由于幽門刀無止血作用，增加出血量，手術(shù)視野容易模糊，有時需反復用吸引器吸血，反復交換手術(shù)器械也增加手術(shù)時間。而幽門鑿組，由于電凝鉤鈍頭的鉤是彎的，在經(jīng)臍操作的腔鏡視野很容易看清電凝鉤的位置，可以有效控制電凝的位置及深度，電灼開幽門漿肌層后，由于電凝有止血作用，出血少，視野清晰。

在并發(fā)癥上，幽門刀組有幽門漿膜撕裂5 例，幽門黏膜破裂2 例，而幽門鑿組僅1 例幽門漿膜撕裂。我們分析幽門漿膜撕裂是由于幽門刀切開肌層不夠，用幽門分離鉗分離時幽門鉗從肌層中間滑脫，造成幽門漿膜撕裂。雖然5例幽門漿膜撕裂沒有修補處理，對術(shù)后恢復無影響，但術(shù)中仔細檢查有無黏膜撕裂，增加了手術(shù)時間，增加了出血風險。2例幽門黏膜撕裂中，1例是由于幽門肌層切開的不夠，直接用力用分離鉗分離造成，1例是幽門刀頭切得過深造成十二指腸端黏膜穿孔。這些并發(fā)癥都是由于在經(jīng)臍操作下幽門刀頭難以直視，對刀頭切開幽門肌層的深度難以把握造成的。而幽門鑿組由于電凝鉤前端彎曲的特點，在經(jīng)臍操作下容易看清電凝鉤的位置，不會造成電灼穿孔。同時，由于幽門鑿的應(yīng)用，即使電灼開的幽門肌層較淺，固定好幽門管后，由于幽門鑿頭端扁平的特點，即使用力較大擴開幽門肌層，也不用擔心穿孔。2組患者在術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率及術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義。顯示2組術(shù)后恢復無明顯差異。另外，2組均未發(fā)生切口感染、切口疝，術(shù)后隨訪1年，臍部切口瘢痕均不明顯。

綜上所述，在經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)中，利用幽門鑿、幽門刀都能完成手術(shù)，術(shù)后恢復也無明顯差異，但利用幽門鑿比幽門刀效率更高，更安全。