阿帕替尼聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的抗肝癌療效及對(duì)腫瘤血管再生的影響

吳發(fā)宗，呂秀玲，宋晶晶，吳徐璐，翁巧優(yōu)，陳敏江，紀(jì)建松

（麗水市中心醫(yī)院 介入診療中心，浙江 麗水 323000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有惡性程度高、侵襲性強(qiáng)且進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，導(dǎo)致70%以上的患者在就診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)[1]，這也使得肝癌患者的整體5年生存期不足20%[2]。針對(duì)這部分患者，臨床上以姑息治療為主，其中以肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為代表的介入綜合治療在臨床上快速發(fā)展，已逐漸成為中晚期肝癌的一線療 法[3-6]，最新的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范也推薦巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）B期肝癌患者進(jìn)行TACE治療[7]。然而，近期有報(bào)道顯示單純的TACE治療無(wú)法完全抑制腫瘤進(jìn)展[8]，需聯(lián)合其他療法進(jìn)行綜合干預(yù)提升TACE療效。阿帕替尼作為一種新型的抗腫瘤分子靶向藥物，能夠通過(guò)高度選擇性競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)受體-2的ATP結(jié)合位點(diǎn)，抑制酪氨酸激酶的生成，從而抑制腫瘤組織新血管的生成，達(dá)到抗腫瘤的目的，已有多個(gè)研究證實(shí)其能夠?qū)Ω伟┊a(chǎn)生顯著的抑制作用[9-10]，但其聯(lián)合TACE抗肝癌的臨床研究仍不夠充分。本研究著重闡明阿帕替尼聯(lián)合TACE在手術(shù)不可切除的中晚期肝癌中的潛在應(yīng)用價(jià)值，明確其對(duì)于TACE抗肝癌療效的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2017年3月至2019年1月間在麗水市中心醫(yī)院就診的肝癌患者59例，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為HCC，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HCC規(guī)范化診治專家共識(shí)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②符合BCLC B期HCC的分期標(biāo)準(zhǔn)，單個(gè)結(jié)節(jié)＞5 cm或具有3個(gè)以上的結(jié)節(jié)性腫塊，PS評(píng)分為0分；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A-B；④行TACE治療的入組患者均符合HCC TACE治療技術(shù)的適應(yīng)證；⑤無(wú)外科手術(shù)指征或患者拒絕外科治療者；⑥入組前未接受針對(duì)肝癌的任何治療，如放療、化療、外科切除和介入治療等；⑦預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BCLC A、C、D期的肝細(xì)胞癌患者；②具有行TACE治療禁忌證的患者；③嚴(yán)重的凝血功能障礙者；④?chē)?yán)重的肝腎功能不全者；⑤造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺或肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺者；⑥藥物或造影劑過(guò)敏者；⑦合并有其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

本研究共納入59 例肝癌患者，根據(jù)是否服用阿帕替尼分為聯(lián)合組和TACE組，其中聯(lián)合組28例，TACE組31例。TACE組，男23例，女8例，年齡（58.0± 7.1）歲，腫瘤大小為（7.4±2.5）cm；聯(lián)合組，男18例，女10例，年齡（57.2±7.0）歲，腫瘤大小為（7.7±2.4）cm。

1.2 方法

1.2.1 治療方案：2組患者均行TACE治療，具體過(guò)程如下：患者局麻，利用Seldinger技術(shù)于患者右或者是左股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺，然后再將RH（5F）導(dǎo)管規(guī)范化地置入患者肝動(dòng)脈中，并對(duì)其施以數(shù)字減影血管造影檢查，于左、右肝動(dòng)脈處，首先灌注奧沙利鉑和5-氟尿嘧啶，然后再灌注超液化碘化油、吡柔比星混懸液，化療藥物及超乳化碘油劑量由腫瘤病灶數(shù)目、大小及腫瘤血供情況而定。

聯(lián)合組患者在接受TACE治療的基礎(chǔ)上，于TACE術(shù)后第3天開(kāi)始口服阿帕替尼（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140103）500 mg/d，服藥期間出現(xiàn)藥物相關(guān)性III或IV級(jí)不良反應(yīng)時(shí)，劑量減少至250 mg/d或停藥觀察；待不良反應(yīng)緩解或消失時(shí)繼續(xù)恢復(fù)服藥治療；停藥時(shí)間不能超過(guò)1個(gè)月。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)：利用改良的實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)估2組患者的療效，在干預(yù)治療3個(gè)月后進(jìn)行肝臟磁共振增強(qiáng)掃描隨訪。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①完全緩解：所有靶病灶中的腫瘤內(nèi)動(dòng)脈增強(qiáng)消失；②部分緩解：靶病灶的大小或增強(qiáng)病變的所有直徑之和至少減少30%；③疾病穩(wěn)定：靶病灶的最小直徑既沒(méi)有達(dá)到部分緩解，增大程度也未達(dá)到疾病進(jìn)展的直徑要求；④疾病進(jìn)展：腫瘤大?。ò胁≡畹乃性鰪?qiáng)病灶的直徑之和）增加至少20%，或出現(xiàn)新病灶。

1.2.3 ELISA檢測(cè)：收集2組患者治療前及治療3個(gè)月后的血清標(biāo)本，利用ELISA法檢測(cè)血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和細(xì)胞凋亡相關(guān)因子半胱氨酰天冬氨酸蛋白酶8（caspase-8）的表達(dá)水平，VEGF試劑盒和caspase-8試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R＆D公司，具體操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，比較2種療法對(duì)腫瘤血管再生能力以及腫瘤細(xì)胞凋亡的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 2 組患者性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、乙肝病史以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等一般臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性，見(jiàn)表1。

2.2 腫瘤反應(yīng)比較 2組患者在治療3個(gè)月后，基于影像學(xué)隨訪結(jié)果根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組總有效率為71.43%，TACE組的總有效率為45.16%，聯(lián)合組的總有效率顯著高于TACE組（P=0.041），見(jiàn)表2。

2.3 VEGF和caspase-8的變化情況 聯(lián)合組治療后VEGF水平相比治療前顯著降低，且明顯低于TACE組（P＜0.01），而TACE組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），提示阿帕替尼聯(lián)合TACE抑制腫瘤血管再生能力明顯更優(yōu)。同時(shí)，聯(lián)合組治療后caspase-8水平顯著升高，且明顯高于TACE組（P＜0.01），而TACE組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示阿帕替尼能夠增強(qiáng)TACE的腫瘤殺傷作用。見(jiàn)圖1。

3 討論

表1 2組患者的一般臨床資料

TACE作為臨床不可手術(shù)切除肝癌患者的首選療法，可通過(guò)對(duì)腫瘤供血血管進(jìn)行封閉的方式，讓內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)缺氧/缺血的情況，然后再經(jīng)局部注射的方式對(duì)患者施以化療藥物治療，可對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)產(chǎn)生有效抑制。近期報(bào)道顯示該療法并不能對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行徹底滅殺，且患者在術(shù)后依舊存在殘留病灶，進(jìn)而導(dǎo)致其疾病復(fù)發(fā)率增高，并影響患者預(yù)后，降低生活質(zhì)量[12]。因此，臨床上往往采用綜合治療進(jìn)行干預(yù)，將放化療、射頻消融以及分子靶向藥等不同的姑息療法與TACE進(jìn)行組合干預(yù)，從而提高TACE療效，其中分子靶向藥由于其精準(zhǔn)治療作用在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，索拉非尼更是成為肝癌BCLC C期患者的一線療法。阿帕替尼作為臨床最新應(yīng)用的廣譜抗腫瘤靶向藥物，能夠顯著抑制腫瘤血管再生作用[13]，而血管新生是惡性腫瘤發(fā)生與進(jìn)展過(guò)程的關(guān)鍵步驟，其與TACE理論上能夠產(chǎn)生協(xié)同抗肝癌作用，但兩者之間的組合在肝癌中的應(yīng)用研究仍不夠充分，筆者著重對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探索研究。

表2 2組患者根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤反應(yīng)分布情況

圖1 聯(lián)合組和TACE組治療前后VEGF和caspase-8的變化情況

阿帕替尼為一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，作為抗血管生成分子靶向抗腫瘤藥物，其廣譜抗腫瘤作用非常強(qiáng)，能夠通過(guò)影響腫瘤細(xì)胞代謝周期的方式，對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖過(guò)程進(jìn)行有效抑制，并通過(guò)RET/Src等信號(hào)通路產(chǎn)生多種細(xì)胞毒性，已有研究表明其能夠?qū)ξ赴⒓谞钕侔┑榷喾N惡性腫瘤產(chǎn)生抑制作用[14-15]。阿帕替尼對(duì)肝癌同樣能產(chǎn)生顯著的抑制作用，已有學(xué)者報(bào)道發(fā)現(xiàn)其能夠顯著抑制肝癌細(xì)胞的增殖和侵襲遷移能力[16]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)阿帕替尼聯(lián)合TACE能夠顯著提高肝癌的控制率，根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組干預(yù)3個(gè)月后總有效率為71.43%，TACE組的總有效率為45.16%，聯(lián)合組的總有效率顯著高于TACE組，表明阿帕替尼能夠顯著提升TACE療效，這與近期的研究報(bào)道結(jié)果一致[17]。

VEGF作為阿帕替尼的重要作用靶點(diǎn)，caspase-8作為細(xì)胞凋亡的檢測(cè)指標(biāo)，兩者可以反映阿帕替尼的治療效果，筆者進(jìn)一步對(duì)治療前后的血管再生因子VEGF和凋亡因子caspase-8進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的VEGF表達(dá)水平顯著降低，而caspase-8表達(dá)水平明顯升高，這進(jìn)一步提示阿帕替尼能夠顯著抑制腫瘤血管再生能力，并增加腫瘤細(xì)胞的凋亡。結(jié)果提示阿帕替尼與TACE聯(lián)合治療肝癌，療效確切，且利于患者VEGF與凋亡相關(guān)因子表達(dá)情況的改善。

本研究也存在一定的局限性。首先，患者的隨訪時(shí)間較短，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行隨訪，考察該聯(lián)合療法的長(zhǎng)期療效；其次，入組的病例范圍較局限，僅入組BCLC B期患者，在后續(xù)研究中需擴(kuò)大患者的入組范圍；另外，入組的研究人數(shù)仍較少，需進(jìn)一步增加。

綜上所述，于常規(guī)TACE治療的基礎(chǔ)之上，利用阿帕替尼對(duì)肝癌病患進(jìn)行佐治，能夠有效提高其病情控制效果，降低VEGF表達(dá)水平，并有助于增加腫瘤細(xì)胞的凋亡。