血糖管理三人行項目中2型糖尿病患者的用藥依從性

沈雯，周玲麗，蔣自培

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.內(nèi)分泌科；2.眼科）

糖尿病是高患病率、高病死率和高醫(yī)療花費的疾病之一[1]。及時嚴(yán)格控制血糖可以有效防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[2-3]。胰島素治療是控制血糖的有效手段[4]，但患者常常因為用藥依從性不高而影響到臨床治療效果。國內(nèi)外研究表明，僅有約1/3的糖尿病患者具有較好的用藥依從性，能夠規(guī)范使用胰島素[5-6]。

“血糖管理三人行項目”是一項由全國600多家通過了“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育管理單位認(rèn)證項目”的醫(yī)院參與的多中心臨床研究（醫(yī)協(xié)函[2017]478號），旨在促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用[7]。“血糖管理三人行項目”模式對患者的血糖管理可使糖尿病患者糖化血紅蛋白的水平較對照組下降約0.44%，血糖明顯改善[8]。但在患者的隨訪中，有部分患者由于種種原因而停藥。筆者對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院“血糖管理三人行項目”中2型糖尿病患者的用藥依從性情況進(jìn)行調(diào)查分析，以指導(dǎo)該項目更好地開展，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料和分組 收集2016年7月至2016年9月我院內(nèi)分泌科參加“血糖管理三人行”的門診患者共243例，均為2型糖尿病患者。其中89例患者在12 周隨訪結(jié)束前未嚴(yán)格按照醫(yī)師制定的醫(yī)囑執(zhí)行基礎(chǔ)胰島素注射治療，作為停藥組，其中男80例，女9例；年齡32～70（50.96±9.13）歲。另外154例患者在12周隨訪結(jié)束前一直使用基礎(chǔ)胰島素治療，作為未停藥組，其中男109例，女45例；年齡23～78（55.10±12.58）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士角色：專職護(hù)士首先打開賽諾菲公司提供的iPad，進(jìn)入“血糖管理三人行”系統(tǒng)軟件，對于愿意入組患者建立獨立的電子檔案，初始信息包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系電話、體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）、病程、空腹血糖和糖化血紅蛋白等；進(jìn)行首日糖尿病教育，發(fā)放糖尿病規(guī)范管理手冊；定期舉行糖尿病健康教育講座；在患者入組后的第1、第2、第4、第8、第12周，iPad系統(tǒng)軟件定時提醒專職護(hù)士電話隨訪并登記回訪信息，將血糖控制不達(dá)標(biāo)（空腹血糖＞6.1 mmol/L）或發(fā)生低血糖的患者反饋給醫(yī)師，并記錄患者的停藥情況和原因。

1.2.2 醫(yī)師角色：醫(yī)師在患者就診和隨訪中指導(dǎo)患者科學(xué)的糖尿病飲食及運動，解答患者的咨詢及疑問，根據(jù)患者或護(hù)士反饋的血糖進(jìn)行及時調(diào)整。

1.2.3 患者角色：患者每日注射甘精胰島素1 次，在第1、第2、第4、第8、第12周監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)醫(yī)師建議調(diào)整胰島素劑量和其他降糖藥物以控制空腹血糖達(dá)標(biāo)；接受定期隨訪及復(fù)診。

1.2.4 用藥依從性分析：依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①依從性好：能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行糖尿病飲食、運動和藥物治療，按療程注射基礎(chǔ)胰島素，并對血糖進(jìn)行監(jiān)測，主動與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切的配合。②依從性差：患者未按療程注射基礎(chǔ)胰島素，拒絕配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育及血糖監(jiān)測。本研究對停藥組和未停藥組在使用基礎(chǔ)胰島素前的一般情況及臨床特征進(jìn)行單因素和多因素分析，探索各類影響因素對用藥依從性的影響，相關(guān)指標(biāo)包括：患者的性別、年齡、BMI、病程、初始空腹血糖、初始胰島素劑量及全身并發(fā)癥情況。同時進(jìn)一步觀察在停藥組患者中12周隨訪期結(jié)束前不同的停藥原因及患者停藥時間分布情況、不同的既往治療方案中患者停藥的原因及不同的目前治療方案中患者停藥的原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗分析。最后排除各因素共線性后將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入多因素logistic回歸模型，探索用藥依從性與各類影響因素間的關(guān)聯(lián)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 停藥組和未停藥組用藥前一般情況對比 入選的243 例研究對象中，依從性好者（未停藥組）154例，占總?cè)藬?shù)的63.4%，依從性較差者（停藥組）的年齡、男性比率、病程、初始空腹血糖、初始胰島素水平和全身并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于依從性較好人群，而BMI則明顯大于其對照人群，見表1。

2.2 患者停藥時間分布 因更改治療方案停藥的患者76例（占85.4%），自行停藥的13例（占14.6%），更改治療方案的患者明顯多于自行停藥患者（χ2= 31.48，P＜0.001），見表2。其中第1周停藥現(xiàn)象最為明顯。

表1 研究對象一般情況及臨床特征

表2 患者停藥的時間分布[例（%）]

2.3 既往治療方案對患者依從性的影響 在不同的既往治療方案（指12周基礎(chǔ)胰島素治療前的治療方案）中，既往使用口服藥物的患者停藥例數(shù)最多，計48例（占53.9%），與未使用藥物組（53.9%vs.30.3%，χ2=4.17，P=0.041）和使用口服藥物加胰島素組（53.9%vs.15.7%，χ2=41.11，P＜0.001）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在不同的停藥原因中因更改治療方案-只用口服降糖藥物的例數(shù)最多，為50例（占56.2%）。見表3。

2.4 現(xiàn)有治療方案對患者依從性的影響 目前使用基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥的患者停藥人數(shù)64例，多于基礎(chǔ)胰島素+短效胰島素的患者（71.9%vs.28.1%，χ2=11.64，P=0.001）。在不同的停藥原因中更改治療方案-只用口服降糖藥物的例數(shù)也是最多，為49例（占55.1%）。見表4。

2.5 患者依從性影響因素分析 使用多元逐步回歸模型對單因素分析中明顯影響依從性的變量進(jìn)行篩選，然后再進(jìn)行進(jìn)一步的分析，結(jié)果顯示，病程較短、初始空腹血糖較高、BMI較大及初始胰島素劑量較低是患者依從性較差的危險因素，其中病程較短是影響患者用藥依從性的最重要影響因素。見表5。

3 討論

研究表明，對于2型糖尿病患者來說，盡早適應(yīng)胰島素治療，在某種程度上可以減少胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)并解除其毒性作用，從而改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能[9-10]。 但不少患者認(rèn)為打胰島素會“上癮”，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育和多元化護(hù)理[11]，減少患者對注射胰島素的恐懼心理，從而提高患者用藥的依從性?！吨袊?型糖尿病防治指南（2013年版）》[12]指出，血糖控制的關(guān)鍵是系統(tǒng)的管理，而“血糖管理三人行項目”采用醫(yī)師、護(hù)士和患者一體化管理模式，在中國探索糖尿病血糖優(yōu)化管理對初始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率和治療依從性的影響，促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素的規(guī)范化使用，幫助更多初始基礎(chǔ)胰島素治療的患者盡早獲得血糖達(dá)標(biāo)[5]。

表3 既往不同治療方案患者停藥原因[例（%）]

表4 現(xiàn)有治療方案中患者停用基礎(chǔ)胰島素原因[例（%）]

表5 患者用藥依從性的影響因素（多元logistic回歸模型）

本研究發(fā)現(xiàn)患者的停藥比例為36.6%，依從性欠佳，與該項目2016年全國第三季度同期相比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國13.0%的停藥比例。一方面原因可能與患者的來源不同有關(guān)，本研究參加該項目的患者全部來源于門診就診的患者，而全國其他地區(qū)醫(yī)院大部分患者來源于住院患者，患者接受的健康教育和病情的嚴(yán)重程度不一。門診患者病情較輕，接受教育較少，患者對胰島素的認(rèn)識存在誤區(qū)，心理上抵抗注射胰島素，或者病情較輕，注射胰島素后很快治療達(dá)標(biāo)，患者要求更改治療方案。另一方面，溫州地區(qū)2型糖尿病患者多數(shù)為老人，文化程度不高，子女多數(shù)在外地工作，這也會降低患者用藥的依從性。

本研究表明，與未停藥組患者相比，停藥組患者男性所占比例較高，年齡相對較小，BMI較高，病程較短，初始空腹血糖、初始胰島素劑量較低，全身并發(fā)癥情況較少。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程較短、初始空腹血糖較高、BMI較高及初始胰島素劑量較低是本組患者停藥的影響因素，其中病程較短是影響患者用藥依從性的最重要影響因素。建議醫(yī)師在選擇治療方案時候，與患者充分溝通，對于病程較短、初始空腹血糖較高、BMI較高及初始胰島素劑量較低的患者要加強(qiáng)教育。同時根據(jù)患者的意愿、生活方式和血糖的具體表現(xiàn)個性化選擇治療方案[9]，減少患者因停藥或者更改治療方案而降低用藥的依從性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，第1 周停藥患者的比例最高，提示用藥后1 周內(nèi)是影響患者依從性的關(guān)鍵時期，應(yīng)該采取各種有效措施，及時提高患者的治療依從性，以期獲得滿意的治療效果。不同的停藥原因中“更改治療方案-只用口服降糖藥物”的例數(shù)最多，表明有不少患者愿意口服降糖藥來控制血糖，注射胰島素相對來說難以接受和適應(yīng)。

本研究尚存在一些不足，患者的教育程度、職業(yè)、糖化血紅蛋白等指標(biāo)缺乏，隨訪的時間較短，待以后擴(kuò)充指標(biāo)和延長隨訪時間進(jìn)一步研究。

綜上所述，“血糖管理三人行項目”中病程較短、初始空腹血糖較高、BMI較高及初始胰島素劑量較低的2型糖尿病患者用藥依從性較差，其停藥主要原因是更改治療方案-只用口服降糖藥。應(yīng)加強(qiáng)2型糖尿病患者的監(jiān)控教育，減少或克服患者注射胰島素的恐懼心理和抵抗情緒，從而更好地提高患者用藥的依從性和血糖達(dá)標(biāo)率。