超聲與細(xì)針穿刺診在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值比較

王偉鎮(zhèn)，李穎嘉，劉 志，王寶平

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，約5%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌[1-3]。近年來研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯增加，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀并不典型，常規(guī)檢驗(yàn)及檢查難以對(duì)其進(jìn)行定性診斷[4-5]。目前，手術(shù)仍是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方式；而對(duì)于不同的甲狀腺結(jié)節(jié)病變，其手術(shù)方式也并不相同[6-8]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確鑒別顯得尤其重要，不僅有助于甲狀腺癌的早期診斷及治療，也有利于甲狀腺良性病變患者選擇合理的診療方案，避免過度治療。

超聲檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的臨床診斷，具有操作簡單、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，但其診斷的正確性有待提高，即使是經(jīng)驗(yàn)非常豐富的專家，其特異性也很少能高過80%[9-11]。細(xì)針穿刺是目前公認(rèn)的有助于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的方法，具有高敏感性及特異性的優(yōu)點(diǎn)，但屬于有創(chuàng)的診斷方法[12-13]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)患者何時(shí)選擇超聲檢查，何時(shí)選擇細(xì)針穿刺顯得尤其重要；同時(shí)，超聲及細(xì)針穿刺兩種檢查方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值是否一致，兩種檢查結(jié)果的符合情況如何，目前缺乏相關(guān)研究報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。本研究選擇193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，所有患者均接受了超聲診斷及細(xì)胞穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，旨在通過比較分析評(píng)估兩種輔助診斷方法在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值，為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診療提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月～2017年1月就診于南方醫(yī)院的193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性46例，女性147例，年齡19～83歲（43.45±16.21歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均同時(shí)進(jìn)行了甲狀腺超聲診斷及細(xì)針穿刺液基細(xì)胞學(xué)診斷；腫瘤直徑≥0.5 cm，觸診為實(shí)性腫塊；進(jìn)行了常規(guī)甲狀腺功能檢查，無明顯特異性臨床表現(xiàn)，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有發(fā)熱及合并妊娠的患者；具有甲亢典型臨床表現(xiàn)患者；存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變不能配合或耐受檢查的患者。本研究已通過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用日立二郎神高頻線陣探頭，探頭頻率設(shè)置為10～14 MHz。受檢者均采用仰臥位，充分暴露頸前部。通過自上而下橫斷掃描的方式對(duì)受檢者甲狀腺進(jìn)行掃描。隨后，沿甲狀腺左右葉長軸對(duì)其甲狀腺行縱向掃描，測(cè)量取得最大徑；對(duì)病變部分，需要對(duì)其不同部位分別進(jìn)行檢查，以獲得清晰圖像。同時(shí)，對(duì)甲狀腺病變部分進(jìn)行縱向和橫向掃描，記錄結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣情況及病灶內(nèi)部的血流?？紤]為甲狀腺癌的超聲診斷為：實(shí)性低回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均，CDFI顯示團(tuán)塊周邊及內(nèi)部未見明顯彩色血流信號(hào)；考慮為甲狀腺良性病變的超聲表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)邊界尚清，邊緣光滑，可見包膜，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻或欠均，CDFI顯示團(tuán)塊周邊探及較豐富彩色血流信號(hào)。

1.2.2 細(xì)針穿刺檢查 采用日立二郎神超聲設(shè)備進(jìn)行超聲引導(dǎo)，探頭頻率為7.5 MHz，選用型號(hào)為21 G的一次性負(fù)壓帶針的穿刺器實(shí)施穿刺操作?；颊呷⊙雠P位，抬高頸部，使得甲狀腺充分暴露。常規(guī)甲狀腺周圍皮膚消毒及鋪巾。隨后，采用超聲設(shè)備對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，以結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)低回聲、形態(tài)及邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1的部位為主進(jìn)行穿刺。穿刺過程中，持續(xù)保持負(fù)壓吸引，直至操作完成。每個(gè)結(jié)節(jié)部位進(jìn)行2～3次的穿刺，穿刺結(jié)束后對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，以95%無水酒精固定組織標(biāo)本，送至病理科行液基細(xì)胞學(xué)診斷。細(xì)胞學(xué)診斷主要包括：甲狀腺癌：乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌；甲狀腺良性病變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及橋本氏甲狀腺炎；可疑癌變：見異型濾泡上皮細(xì)胞，或部分濾泡上皮細(xì)胞有異型，不能除外甲狀腺乳頭狀癌，不能排除濾泡性腫瘤，需結(jié)合臨床予以排除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

193例甲狀腺結(jié)節(jié)中，超聲診斷考慮為甲狀腺癌共97例（50.3%），良性病變共96例（49.7%）；而針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺癌共71例（36.8%），良性病變107例（55.4%），可疑癌變15例（7.8%）。超聲對(duì)甲狀腺癌的檢出率高于細(xì)針穿刺（50.3%vs36.8%，χ2=7.125，P=0.01）；而超聲對(duì)甲狀腺良性病變的檢出率低于細(xì)針穿刺（49.7%vs55.4%，χ2=1.257，P=0.308）。

在超聲診斷的97例甲狀腺癌中，與細(xì)針穿刺相符合的有63例（64.9%），不符合的有22例（22.7%），可疑癌變12例（12.4%）；而在超聲診斷的96良性病變中，與細(xì)針穿刺相符合的有85例（88.5%），不符合的有8例（8.3%），可疑癌變3例（3.1%），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.199，P=0.001，表1）。

表1 超聲診斷與細(xì)針穿刺診斷符合情況比較（n）

3 討論

本研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)男性患者46例，女性患者147例，女性患者明顯高于男性患者，這與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病特征較為相符，進(jìn)一步支持甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性這一特征。然而，細(xì)針穿刺結(jié)果顯示，193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，71例（36.8%）為甲狀腺癌，15例（7.8%）為可疑癌變，高于當(dāng)前報(bào)道的甲狀腺癌發(fā)病率（5%～15%）[1-2]，提示甲狀腺癌的發(fā)病率可能在增加。此外，193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超聲診斷97例（50.3%）考慮為甲狀腺癌，明顯高于細(xì)針穿刺（36.8%），且與細(xì)針穿刺診斷一致的為64.9%，提示雖然超聲診斷的甲狀腺癌陽性檢出率較高，但具有一定的假陽性率。有報(bào)道研究737例甲狀結(jié)節(jié)的超聲診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲診斷的準(zhǔn)確率僅54.7%[14]；而Zahir等[15]分析了135例懷疑甲狀腺癌的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲診斷的陽性率高達(dá)81.1%。因此，本研究認(rèn)為超聲檢查對(duì)甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率并不理想，這可能與甲狀腺癌本身的特征及診斷醫(yī)師的個(gè)人水平相關(guān)。此外，193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超聲診斷96例（49.7%）甲狀腺結(jié)節(jié)為良性變病，低于細(xì)針穿刺（55.4%），但與細(xì)針穿刺診斷一致的為88.5%，不符合的僅8.3%，提示超聲檢查對(duì)良性病變?cè)\斷的正確率較高，這與目前相關(guān)研究的結(jié)論較為一致[16-17]。本研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的超聲與細(xì)針穿刺診斷的符合率（88.5%）明顯高于甲狀腺癌（64.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），提示超聲對(duì)甲狀腺良性病變的診斷更優(yōu)于甲狀腺癌。另外，本研究結(jié)果顯示細(xì)針穿刺仍有7.8%的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷為可疑癌變，不能確診，其中包括12.4%超聲診斷的甲狀腺癌及3.1%超聲診斷的良性病變，這說明細(xì)針穿刺并不能完全明確病理診斷，這可能與細(xì)針穿刺標(biāo)本量少及甲狀腺癌病理特征多樣、診斷難度大有關(guān)。有研究分析了1384例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺結(jié)果，發(fā)現(xiàn)良性甲狀腺診斷的符合率為98.25%，而甲狀腺癌的符合率為88.46%[18]。Alves等[19]分析了510例甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其診斷的準(zhǔn)確率為95.16%。這說明本研究及當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道均提示細(xì)針穿刺檢查并不能完全明確甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型，甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理具有最終的確診意義。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲及細(xì)針穿刺檢查均各有利弊，兩者檢查具有一定的一致性，超聲檢查對(duì)甲狀腺癌的檢出率明確高于細(xì)針穿刺，而超聲與細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的檢出無明顯差異。此外，超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的確診率較高，明顯優(yōu)于甲狀腺癌。本研究結(jié)果提示，部分超聲診斷為良性病變的患者可酌情考慮先保守觀察或等待治療，再?zèng)Q定是否行細(xì)針穿刺及手術(shù)切除治療；即使超聲已診斷為甲狀腺癌，仍需要行細(xì)針穿刺檢查；不管超聲診斷為甲狀腺良性病變還是惡性病變，仍有少部分患者無法通過細(xì)針穿刺獲得明確診斷，甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理診斷才是確診的最終手段。本研究結(jié)果將有助于為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診療提供可靠的參考依據(jù)，具有一定的臨床意義。