腦動(dòng)靜脈畸形顯微外科切除在基層醫(yī)院的臨床效果與安全性評(píng)價(jià)

廖小輝，羅洪海，戴 兵，鄧一帆

廣東省博羅縣人民醫(yī)院//惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院神經(jīng)外科，廣東 博羅 516100

腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的主要治療方式包括開(kāi)顱切除術(shù)、介入栓塞治療、放射治療等[1-2]。完全切除AVM病灶是治愈該疾病的最佳方法，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡在基層醫(yī)院的逐漸普及，AVM的顯微外科切除術(shù)得到了廣泛開(kāi)展。一般認(rèn)為顯微外科切除術(shù)與傳統(tǒng)肉眼直視下的切除術(shù)相比較，具有損傷小、效果好的優(yōu)點(diǎn)，AVM也存在供血?jiǎng)用}豐富導(dǎo)致出血增多、重要功能區(qū)域切除困難以及動(dòng)靜脈處理順序問(wèn)題，但在既往研究中缺乏系統(tǒng)分析。這些問(wèn)題在基層剛開(kāi)展顯微切除時(shí)往往顯得異常關(guān)鍵，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究和證實(shí)。本研究就開(kāi)展顯微外科切除術(shù)對(duì)AVM的療效進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月～2018年12月收治的顯微鏡下AVM顯微外科切除術(shù)患者45例為實(shí)驗(yàn)組，其中男24例，女21例，年齡23～51歲（34.03±4.16歲），依據(jù)Spetzler-martin分級(jí)[3-4]，有14例為Ⅰ級(jí)，19例為Ⅱ級(jí)，8例為Ⅲ級(jí)，4例為Ⅳ級(jí)。選取同期收治的傳統(tǒng)直視下AVM切除術(shù)患者50例為對(duì)照組，其中男29例，女21例，年齡21～53歲（35.79±4.83歲），有13例為Ⅰ級(jí)，29例為Ⅱ級(jí)，6例為Ⅲ級(jí)，2例為Ⅳ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出血灶均位于幕上；出血量＜30 mL；經(jīng)頭顱CT、CTA或DSA等檢查確診，均符合臨床對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝患者；合并重大心、肝腎疾病與出血傾向者。家屬簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)我院倫理審查。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)顱肉眼直視下AVM切除術(shù)，術(shù)前評(píng)估患者的出血量與出血位置，控制患者血壓在安全范圍內(nèi)，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓治療，患者實(shí)施全身麻醉，常規(guī)開(kāi)顱后，在找到出血灶后將瘀血清除，肉眼直視冷光源輔助下切除畸形的血管團(tuán)。

實(shí)驗(yàn)組則行顯微外科切除術(shù)，依據(jù)術(shù)前腦血管檢查影像資料精確定位，從開(kāi)硬腦膜后均在顯微鏡下操作，通過(guò)銳性分離蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入腦溝腦裂內(nèi)[7]。在清除部分腦內(nèi)血腫獲得操作空間后，切斷供血?jiǎng)用}，使用顯微操作技術(shù)分離畸形血管團(tuán)，最后電凝閉塞引流靜脈，完整切除病灶。位于皮層表面的動(dòng)靜脈畸形，可用電凝使其完全閉塞，局限于額極或顳極的大的動(dòng)靜脈畸形，可距動(dòng)靜脈畸形約幾毫米處切除，精確的沿著動(dòng)靜脈畸形邊界手術(shù)，是主要和常用的方法。術(shù)中對(duì)腦組織與病變組織進(jìn)行嚴(yán)格分離，采取圓錐形進(jìn)入，不可直接進(jìn)入，盡量避免進(jìn)入畸形血管團(tuán)，引發(fā)大出血。若畸形血管是通過(guò)深部動(dòng)脈供血，則需沿引流靜脈將深部血管分離，再找到相應(yīng)的供血?jiǎng)用}將其切斷，確?；窝芡耆谐齕8]。

1.3 研究指標(biāo)

觀察兩組ADL評(píng)分[9]、血清MMP-2與MMP-9水平、不良反應(yīng)（癲癇發(fā)作、腦梗塞以及術(shù)后再出血）發(fā)生率，取患者入院第2天清晨空腹外周靜脈血與手術(shù)治療后第3天清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）進(jìn)行測(cè)定[10-11]。術(shù)后記錄兩組患者。

1.4 療效判定

顯效：自覺(jué)癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，軀體生理功能與心理狀態(tài)良好，能維持正常的生理活動(dòng)；有效：自覺(jué)癥狀有所緩解，心理狀態(tài)良好，生理功能逐步恢復(fù)，但仍無(wú)法進(jìn)行日常生活活動(dòng)；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)[12]；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組總有效率（91.11%）優(yōu)于對(duì)照組（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率及并發(fā)癥對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率、致殘率均低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、致殘率與死亡率對(duì)比[n（%）]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組血清MMP-2、MMP-9水平、ADL評(píng)分對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后血清MMP-2與MMP-9水平均低于對(duì)照組，且ADL評(píng)分明顯更高（P＜0.05，表4）。

表4 兩組血清MMP-2、MMP-9水平對(duì)比（Mean±SD）

3 討論

AVM是由動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈血管組成，動(dòng)靜脈間無(wú)毛細(xì)血管，出血幾率最高[13-14]。中青年為AVM的好發(fā)群體，對(duì)疑似腦血管畸形出血患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，通過(guò)腦血管CTA或DSA檢查盡早確診。近年來(lái)，隨著手術(shù)顯微鏡在基層醫(yī)院的逐漸普及，AVM的顯微外科切除術(shù)得到了廣泛開(kāi)展。有研究指出，AVM顯微外科切除術(shù)的治療成功率可高達(dá)91%，而傳統(tǒng)直視手術(shù)治療成功率僅為78%[15]。AVM的顯微外科切除術(shù)使手術(shù)操作更加精細(xì)，減少對(duì)患者周圍腦組織的損傷，使畸形團(tuán)和腦內(nèi)血腫清除更加徹底，手術(shù)難度和AVM的大小、靜脈引流情況以及是否位于腦功能區(qū)直接相關(guān)。近兩年，我基層醫(yī)院逐步開(kāi)展AVM的顯微外科切除術(shù)，手術(shù)治療效果佳，術(shù)中出現(xiàn)的損傷較少，預(yù)后良好[16-17]。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率高達(dá)91.11%，對(duì)照組總有效率僅為68.00%；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.67%，對(duì)照組則為38.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者M(jìn)MP-2與MMP-9水平無(wú)顯著差異，術(shù)后兩組患者上述水平值均有不同程度下降，其中實(shí)驗(yàn)組下降程度顯著高于對(duì)照組；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后日常生活能力評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為顯微外科切除術(shù)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：術(shù)野清晰，血腫腔內(nèi)的小血管與出血點(diǎn)顯示清楚，電凝止血不會(huì)損傷或較少損傷鄰近的正常腦組織，有利于最大限度地保護(hù)腦功能，降低熱輻射的損傷[18-19]；血腫腔深部照明效果更好，從而使血腫清除得更加徹底，并降低對(duì)鄰近正常腦組織和腦血管的損傷，降低術(shù)后腦水腫程度[20]；常規(guī)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)的操作，術(shù)中腦組織在腦壓板下形成了過(guò)度牽拉，導(dǎo)致深部視野窺視不清晰，造成術(shù)后出血幾率增加。而在顯微鏡的直視下手術(shù)中能更容易的發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行電凝止血[21]。

綜上所述，腦動(dòng)靜脈畸形病情復(fù)雜多變，術(shù)中借助顯微鏡技術(shù)可有效提高臨床治療效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)在基層醫(yī)院開(kāi)展AVM顯微切除早期應(yīng)選擇Spetzler-martin分級(jí)低的患者，充分了解介入栓塞的適用范圍和必要性；逐步熟悉重要功能區(qū)的識(shí)別和回避方法，有效提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量，值得臨床借鑒實(shí)施。