兒童溺水肺的CT表現(xiàn)

黃武斌，崔運能

佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山 528000

溺水是常見的意外死亡原因之一，多見于兒童，肺部是最常見的受累部位[1-2]。CT在肺部病變的檢查中充當重要角色，能為溺水嚴重程度及其并發(fā)癥的評估提供關(guān)鍵信息。本文回顧性分析4例溺水兒童患者胸部CT資料，并進行文獻復習，旨在提高臨床醫(yī)生對溺水患者肺部CT表現(xiàn)的認識。

1 病例資料

1.1 臨床資料

4例患者均為男性，就診時間2013年8月～2016年7月，2名患兒年齡為1歲5月，另外2名為9月、3歲。患者因不同原因吸入水或含水液態(tài)物質(zhì)，并于離水8 h～8 d內(nèi)行CT檢查。

1.2 檢查方法

使 用 荷 蘭 Philips公 司 MX8000 Dual雙 排 螺 旋CT機，具體掃描參數(shù)為：電壓120 kV，電流40 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，掃描范圍從胸廓入口至肺底。全部病例均只進行平掃檢查，不需要注射對比劑。

1.3 分析方法

掃描所得圖像傳輸?shù)絇ACS工作站，由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同分析縱隔窗、肺窗的CT圖像，分析病灶的胸部CT征象，取得一致性結(jié)果。

1.4 病例分析

4例兒童患者中，其中3名患者吸入淡水，1名患者吸入溶解少量煤油的淡水。2例表現(xiàn)為肺部對稱或不對稱性分布的磨玻璃樣陰影（圖1、圖2）；1例表現(xiàn)為雙肺對稱性斑片狀實變陰影，以肺門為中心、下肺分布為主，內(nèi)可見支氣管充氣征（圖3）；1例表現(xiàn)為不對稱性的雙肺陰影，一側(cè)呈斑片狀實變，一側(cè)陰影斑片狀實變影及磨玻璃的混合陰影（圖4）。

2 討論

圖1 男，3歲，溺水后8 h行胸部CT檢查

圖2 男，9月，溺水后8 d后行胸部CT檢查

圖3 男，1歲5月，溺水后5 d行胸部CT檢查

圖4 男，1歲5月，溺水后1 d行胸部CT檢查

溺水是大量的液態(tài)水沿氣道進入肺內(nèi)，充填氣管、支氣管、肺泡等組織，尤其當肺泡表面被水覆蓋后，肺泡無法進行氣體交換功能，引發(fā)肺組織損傷、全身缺氧改變。水中污染物或化學物質(zhì)可引發(fā)肺泡表面上皮細胞受損，降低肺泡表面活性物質(zhì)，損傷肺微血管，增加其毛細血管通透性，進一步發(fā)展為肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征[3-4]。溺水可由淡水或海水引起，后者導致肺損傷的機制更復雜：肺泡表現(xiàn)活性物質(zhì)缺乏、血氣屏障破壞、肺水腫、炎癥反應、氧化應激、自體吞噬、細胞凋亡及其他高滲性刺激共同作用使肺部功能紊亂[5]。病理學檢查可見肺組織出血水腫、肺泡高度擴張、肺泡壁變薄斷裂、塌陷，肺泡間可見炎癥細胞、巨噬細胞浸潤。雖然在法醫(yī)學上硅藻試驗仍然是診斷溺水的金標準[6]，但在臨床上，根據(jù)病史及臨床癥狀診斷溺水不難。溺水的患兒從水中救起后常出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸急促、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，其嚴重程度視其溺水過程的持續(xù)時間有關(guān)。

超聲檢查可顯示溺水肺的間質(zhì)性改變（Kerley B線）、心包有無積液、評估左心功能[7]。X線不能評估心臟的功能，但對顯示溺水肺的水腫、吸入性肺炎征象更具優(yōu)勢；CT圖像分辨率高，影像無前后結(jié)構(gòu)重疊，能以斷層的形式顯示溺水肺的肺實質(zhì)細節(jié)變化，其圖像更清晰、可靠。溺水肺的影像學鑒定是法醫(yī)學研究的熱點之一[8-9]，法醫(yī)學研究顯示[10]，溺水尸體肺部CT可表現(xiàn)主要為6種形式，包括磨玻璃狀密度影伴明顯增粗的肺間質(zhì)、沿氣道走行的小葉中央性分布的模糊小結(jié)節(jié)影、兩者混合影像，及肺實變、肺氣腫或/纖維化、其他類型征象，前3種類型占大部分。有研究描述10名溺水患者的CT表現(xiàn)[11]，6例患者表現(xiàn)為磨玻璃樣密度增高陰影，其他4例表現(xiàn)為廣泛分布大小不等腺泡結(jié)節(jié)樣或斑片狀陰影。有研究對溺水患者行CT檢查[12]，10例患者均表現(xiàn)為肺紋理增粗、肺部廣泛性絮狀及斑片狀融合狀陰影，其中5例可見網(wǎng)條狀陰影。有學者利用多排螺旋CT三維重建技術(shù)對溺水肺進行觀察[13]，結(jié)果顯示為雙肺彌漫性絮狀高密度影、呈對稱性分布，有融合傾向。另有研究描述了3例溺水肺CT表現(xiàn)[14]，均表現(xiàn)為彌漫性絮狀陰影，其中1例在復查時可見空洞形成，另1例復查時未見異常而出院。有學者為探討溺水肺的影像學表現(xiàn)進行動物實驗，對15只溺水兔進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)無論是淡水或海水溺水的新西蘭大白兔肺部均表現(xiàn)為雙肺對稱、均勻分布磨玻璃陰影伴明顯增粗肺紋理改變，未見模糊小結(jié)節(jié)顯示[15]。本研究4例患者，1例表現(xiàn)為對稱性磨玻璃陰影，1例為單側(cè)性磨玻璃陰影，1例表現(xiàn)為對稱性肺部實變陰影，內(nèi)可見支氣管充氣征，1例患者表現(xiàn)為不對稱性肺部實變陰影；其中2例患者見肺間質(zhì)不同程度增粗，4例患者均未見模糊小結(jié)節(jié)影顯示。結(jié)合文獻及本組病例分析，推測磨玻璃密度影、雙肺實變陰影可能為溺水患者肺部CT更常見的表現(xiàn)，而本組患者肺部CT圖像未見小葉中央型分布的腺泡結(jié)節(jié)，可能因為樣本量較小或發(fā)病后較長時間才進行CT掃描有關(guān)。肺組織的磨玻璃陰影或肺實變的原因，可能是水進入呼吸系統(tǒng)、刺激呼吸道的粘膜分泌大量粘液，同時由于水大量進入肺內(nèi)導致肺泡腔內(nèi)壓力增大、血管破裂，形成水、粘液、血液混合物[16]，形成溺水肺的影像學表現(xiàn)，這與Chaudhari等[17]組織學分析相符合。

綜上所述，CT檢查可清晰顯示溺水肺的影像學特征，為臨床治療及效果評估提供客觀依據(jù)。然而，溺水肺CT表現(xiàn)以肺部磨玻璃陰影及實變影等CT征象也常見于肺水腫及其他良、惡性病變，故溺水肺的CT表現(xiàn)為非特異性，必須密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史才能避免誤診、誤治。