MRI顱腦黑水+脂肪抑制序列在海馬硬化致兒童及青少年顳葉癲癇的臨床診斷價值

侯艷霞，石俊英，何 忠

珠海市婦幼保健院1放射科，2兒科，廣東 珠海 519000；3鄭州市人民醫(yī)院，河南 鄭州 453000

癲癇是腦內(nèi)神經(jīng)元群通過過度放電所引起的陣發(fā)性腦功能障礙，顳葉癲癇往往在兒童或青少年時期發(fā)病，其中海馬發(fā)作是顳葉癲癇中最常見的發(fā)作形式[1]。臨床上顳葉癲癇的發(fā)病率較高，手術(shù)治療效果較好，近幾年已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究的重點[2]，而術(shù)前對癇灶的定位、定側(cè)非常重要。既往EEG是定位癲癇灶的唯一方法，但非侵入性的頭皮EEG的準確性有限，通常不能準確進行術(shù)前評估，單一的頭顱CT或以往常用的MRI檢查序列也不易確認癲癇灶。腦功能的無創(chuàng)性檢查在術(shù)前診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，隨著MRI的發(fā)展與進步，磁共振波譜分析、彌散張量成像、擴散加權(quán)成像等在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。在實際工作中，研究者需解決的首要問題是如何合理選擇MR序列，以在保證圖像精度的前提下，提高檢查的效價比。本研究回顧分析所在醫(yī)院2016年8月～2018年8月60例經(jīng)臨床證實為海馬硬化致兒童及青少年顳葉癲癇患者的臨床資料，比較MRI多序列圖像參數(shù)腦內(nèi)病灶顯示率，并相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)比較，以獲得最優(yōu)化的MR序列。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2016年8月～2018年8月經(jīng)臨床證實為海馬硬化的癲癇患兒60例，其中男28例，女32例；年齡7月～13歲，中位年齡6.8歲；臨床表現(xiàn)、腦電圖檢查或手術(shù)證實為難治性癲癇，病程5月～12年，發(fā)作頻率4～5次/月，持續(xù)時間1～4 min，發(fā)作后狀態(tài)持續(xù)較長。所有患兒均行常規(guī)腦電圖檢查及長程視頻腦電圖監(jiān)測，監(jiān)測時間24～72 h，監(jiān)測期間癲癇發(fā)作0～1次。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合癲癇診斷標準；有典型內(nèi)側(cè)顳葉癲癇發(fā)作癥狀；患者例行MR多序列檢查，未見腦腫瘤；無其他系統(tǒng)疾病，肝腎功能均正常；無腦血管疾病和先天發(fā)育畸形等結(jié)構(gòu)性病變[3]；無磁共振檢查禁忌癥，并遵循患者自愿原則。

排除標準：非癇性發(fā)作性疾病，如暈厥、發(fā)作性睡病、低血糖癥等；腦腫瘤、腦卒中、腦外傷、血管畸形等病因所致的癲癇；藥物及酒精成癮者；精神疾病和抑郁、焦慮等情緒障礙疾??；具有MRI禁忌證及檢查不合作者[4-5]。

1.3 MR檢查方法

對上述60例顳葉癲癇患兒行MRI檢查，無中斷、退出等異常情況，我院掃描機型為Siemens Avanto Dot 1.5 TMR機，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，并隨訪部分患者術(shù)后病理結(jié)果。檢查時指導(dǎo)待檢者取仰臥位（頭先進），海馬體部在冠狀位上常與中腦紅核在同一平面，這時最易觀察海馬硬化的改變。采用SE序列失狀位T1加權(quán)成像（T1WI）定位，分別行垂直于海馬長軸的斜冠狀和平行于海馬長軸的軸位掃描，參數(shù)如下：T1WI：間隔時間（TR）550 ms、回波時間（TE）15 ms、視野（FOV）208×230、矩陣320×224；T2加權(quán)成像（T2 TES）：TR 4000 ms、TE 94 ms、FOV 208×230、矩陣256×256、層間隔1 mm、層厚3～5 mm；FIAIR技術(shù)參數(shù)為TR 6600 ms、TE 104 ms、TI 2655 ms，取常規(guī)掃描的相同層面與層厚；T2 tirm技術(shù)參數(shù)為TR 4400 ms、TE 40 ms、T1 166 ms、BW 190、FOV230×230、矩陣256×192；顱腦黑水+脂肪抑制序列（t2 tirm darkfluid 320）：TR 9000 ms、TE87 ms、T1 2500 ms、 BW 190、FOV 230×230、矩陣 256×192，F(xiàn)at sat.mode：Strong。本研究已通過倫理審查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

經(jīng)MRI檢查所得相關(guān)數(shù)據(jù)均屬于計數(shù)資料，采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。對常規(guī)T2WI TES、FLAIR、T2 tirm與t2 tirm dark-fluid 4組不同掃描序列做統(tǒng)一整體比較，然后再分別進行兩兩配對比較，分析其病灶顯示率差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例經(jīng)臨床證實為海馬硬化，其中左側(cè)海馬硬化21例，右側(cè)36例，雙側(cè)3例。腦電圖提示顳葉棘波或慢波。在常規(guī)T2WI TES、FLAIR、T2 tirm及t2 tirm dark-fluid序列上海馬表現(xiàn)為高信號的分別為28、39、42、51例，海馬顯示正常的有32、21、18、9例。4組不同掃描序列做統(tǒng)一整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.250，P＜0.05，表1）；兩兩配對比較顯示顱腦黑水+脂肪抑制序列的病灶顯示率最高，與常規(guī)T2WI TES、FLAIR及T2 tirm的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）；T2 tirm/T2 tse、FLAIR/T2 tse配對比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T2 tirm與FLAIR序列配對比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.342，P＞0.05）。圖1為我院典型病例各序列掃描圖像及病理圖。

表1 4種MR序列對60例經(jīng)臨床證實為海馬硬化致癲癇患兒顯示結(jié)果（n=60，%）

表2 兩兩序列檢出數(shù)比較

圖1 本院某13歲患兒各序列圖像對比及其病理結(jié)果

3 討論

本組資料收集所采用序列主要有常規(guī)T1WI SE、T2WI TES、FLAIR、T2 tirm及t2 tirm dark-fluid。分述如下：T2WI FSE（快速自旋回波序列），該序列的優(yōu)點是速度快，圖像對比不降低，所以現(xiàn)在尤其是在T2加權(quán)成像方面幾乎已經(jīng)完全取代了常規(guī)SE序列而成為臨床應(yīng)用標準序列；T2WI FSE與常規(guī)SE序列一樣，對磁場的不均勻性不敏感；而該序列的缺點主要是脂肪信號比常規(guī)SE像更亮，顯得有些發(fā)白，易對圖像產(chǎn)生干擾。在本組資料中，28例患者在T2WI TSE序列上表現(xiàn)為高信號，約占46.7%；與其他3種序列檢查方法比較，對病灶顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其漏診率相對較高。FLAIR（液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)）在1.5 T MRI上TI約2 000～2 500 ms，令自由水呈低信號，而結(jié)合水仍是較高信號，突出炎癥、腫瘤等組織。FLAIR序列是利用不同組織間的不同T1值在不產(chǎn)生信號的前提下來對患者病灶區(qū)進行顯示[6]，由于T2WI及FLAIR檢出病灶都要出現(xiàn)血管源性水腫[7]。在本組資料中，其病灶顯示率高于T2 tse，低于t2 tirm darkfluid序列，與T2 tirm比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FIR（快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）引入RARE技術(shù)，提高了掃描速度。在成像過程中，水平X軸上方有“magnitude detection”與X軸下方“phase sensitive detection”呈對應(yīng)關(guān)系，如果檢測到X軸下方組織信號，但在圖像上以其幅度絕對值來表示，可以想象，圖像中無物體的空白背景處應(yīng)該呈低信號黑色，這是西門子公司將此序列稱之為TIRM[8]。在本組資料中，其病灶顯示率高于T2 tse，低于t2 tirm dark-fluid序列，與FLAIR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此3種掃描序列對顳葉癲癇灶的顯示率與以往的研究結(jié)果相一致[9-10]。本研究重點討論的t2 tirm dark-fluid是一種具有水、脂肪同時抑制的技術(shù)，在檢查過程中同步處理，可在顯著縮短檢查時間的基礎(chǔ)上提高診斷準確性。對此序列在海馬硬化致癲癇中的應(yīng)用尚無相關(guān)報道。本研究中，其病灶顯示率高于T2WI TES、FLAIR，與T2 tirm序列檢查，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。海馬硬化最基本的MRI表現(xiàn)是海馬萎縮和T2加權(quán)呈高信號，可在絕大多數(shù)的海馬硬化手術(shù)中得到證實。另本組病例中顯示海馬體積縮小的有22例，但海馬萎縮無特異性，其他病變造成的彌漫性或局限性萎縮亦可累及海馬.海馬硬化的另一個常見表現(xiàn)是海馬內(nèi)在結(jié)構(gòu)的紊亂，在反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列觀察最佳[11]。海馬硬化的其他MR表現(xiàn)包括同側(cè)海馬頭的指狀突缺失、側(cè)腦室顳角擴張（本組有23例符合）、海馬與側(cè)副溝之間的海馬旁回白質(zhì)萎縮（本組有16例符合），本研究病例13名患者海馬旁回脈絡(luò)裂蛛網(wǎng)膜囊腫形成，其與引發(fā)癲癇的關(guān)系有待進一步研究證實。海馬硬化還可以顯示由海馬束退變造成的穹窿和乳頭體萎縮、顳葉前部白質(zhì)T2加權(quán)像信號增高等改變。接近70%的海馬硬化患者在通過海馬體的單層面多回波序列還可觀察到T2信號異常增高。在發(fā)現(xiàn)海馬硬化方面，定量測量海馬體積的敏感性高于單純的目測分析。雙側(cè)海馬萎縮見于10%～20%的病例，通常伴有顳葉發(fā)育異常[12]。本研究認為顱腦黑水+脂肪抑制序列（t2 tirm darkfluid）表現(xiàn)最為明顯，相比以往常用的FLAIR及T2 tirm序列，顯示更加清晰，漏診率明顯降低，因為此序列同時有效抑制了腦脊液和脂肪信號的干擾。

顳葉癲癇發(fā)作時為簡單或復(fù)雜部分性發(fā)作，有時繼發(fā)為全身性發(fā)作；全身性發(fā)作經(jīng)抗癲癇藥物治療可以得到很好的控制，而依然有15%～30%的患者在應(yīng)用最大劑量藥物后仍在發(fā)作[13-15]，成為難治性癲癇。由于癲癇發(fā)作所帶來的社會心理學(xué)、醫(yī)學(xué)以及經(jīng)濟方面的影響都無法估量，這些患者可以考慮進行手術(shù)治療。手術(shù)治療的癲癇患者中，海馬硬化是最常見的病變（50%～70%），其次是圍生期缺氧或其他損傷（13%～35%）、腫瘤（15%）、血管畸形（3%）、外傷性神經(jīng)膠質(zhì)增生（2%）、發(fā)育畸形（2%）[16]。海馬硬化可由多種因索引起，如創(chuàng)傷、圍生期綜合征、缺氧缺血性腦病、兒童早期高熱驚厥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等[17]；這些患者一般都有兒童期的高熱驚厥病史，在10歲以內(nèi)有反復(fù)發(fā)作的難治性癲癇[7]。對難治性癲癇患者，顳葉前中部切除療效最好。由于雙側(cè)顳葉切除可能導(dǎo)致患者的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，所以只能進行單側(cè)顳葉手術(shù)，這就要求術(shù)前必須對癲癇灶進行精確定位。雖然目前手術(shù)的成功率較高，但是對于無影像學(xué)可見病灶的顳葉癲癇，致癇灶定位的準確性仍是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素[18]。據(jù)報道，難治性癲癇患者MR掃描發(fā)現(xiàn)病變的敏感性為82%～86%[19-20]。以組織病理學(xué)檢查為金標準，對顳葉癲癇患者（復(fù)雜部分發(fā)作性患者）而言，MR掃描發(fā)現(xiàn)對海馬硬化的敏感性為75%～100%，發(fā)現(xiàn)其他病變（包括腫瘤）的敏感性超過90%[21]；接受過癲癇手術(shù)治療的兒童患者，其MR掃描發(fā)現(xiàn)致癇灶的敏感性達75%以上[22]。MRI是一種無創(chuàng)性檢查，是近年來發(fā)展迅速的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)之一，具有多參數(shù)、多序列、多方位的特點，對軟組織的分辨率較高[23]；它主要利用的是核磁共振的原理，是一種根據(jù)外加梯度磁場，檢測所發(fā)射出的電磁波，繪制成物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像的技術(shù)[24]，在術(shù)前定位中起著重要作用。海馬硬化引起的顳葉癲癇還需要與一些可能由顳葉部位的腫瘤、感染灶或血管畸形引起的癲癇相鑒別，而MR對引發(fā)癲癇的腫瘤和血管病變的敏感性達到100%。無論是后天獲得、還是先天發(fā)育造成的海馬硬化，證據(jù)證明海馬硬化是后天造成的[1]，MR掃描對發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制都有十分重要的作用。

總之，本研究認為影像醫(yī)師合理運用MRI多序列掃描技術(shù)，并充分重視顱腦黑水+脂肪抑制序列的臨床應(yīng)用，可更加準確定位、定側(cè)、定性的診斷顳葉癲癇，對于顳葉癲癇確診和治療有良好的參考價值，值得今后在實際影像診斷工作中參考使用。