微波消融術(shù)聯(lián)合自擬消癭方治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床觀察*

熊志峰 曾 真 廖登輝 王 婷 呂 鋼

微波消融作為一種微創(chuàng)技術(shù)，最早應(yīng)用于治療肝臟等腹腔實(shí)質(zhì)性器官腫瘤[1]。隨著微波消融技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，國(guó)內(nèi)外大量臨床研究將之應(yīng)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中，雖然療效滿意，但目前對(duì)甲狀腺微波消融術(shù)后的殘余腫物，只是進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，等待其自行縮小、吸收，如何提高消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的縮小率、如何加速術(shù)后結(jié)節(jié)的吸收，是急需思考和解決的問(wèn)題。本研究在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后，配合自擬消癭方水煎內(nèi)服，觀察術(shù)后結(jié)節(jié)體積變化及其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取重慶市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科2016年10月—2017年10月住院行甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組30例、試驗(yàn)組30例。2組患者在性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目、病程方面比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，即具備可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目、病程情況比較 (例，

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合甲狀腺結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁痰凝血瘀型；2)甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑范圍在1.00～5.00 cm，年齡在20～70歲；3)不愿接受外科手術(shù)切除患者；4)術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)針吸細(xì)胞學(xué)活檢病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)者；5)擔(dān)憂良性結(jié)節(jié)發(fā)生惡變者。

1.3 儀器設(shè)備微波設(shè)備：中國(guó)南京康友醫(yī)用微波能應(yīng)用研究所KY-2000型MWA 儀。消融針：KY-2450A-1 16G 發(fā)射端 3 mm。彩超設(shè)備sonoscape開(kāi)立公司S22 Pro 超聲彩色多普勒診斷儀。

1.4 方法所有患者消融前均行全身體格檢查、甲狀腺專(zhuān)科查體、甲狀腺彩超、甲狀腺功能檢查、血常規(guī)、肝腎功、凝血檢查、心電圖及甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)病理活檢。術(shù)前甲狀腺彩超顯示結(jié)節(jié)邊界清楚，形狀規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，未突破甲狀腺被膜，無(wú)浸潤(rùn)周?chē)M織征象，無(wú)細(xì)沙礫樣強(qiáng)回聲鈣化，甲狀腺結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，附近無(wú)異常腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能及甲狀腺抗體指標(biāo)在正常參考值范圍，凝血功能、血常規(guī)、心電圖無(wú)異常，無(wú)手術(shù)禁忌證，經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)病理活檢證實(shí)為甲狀腺良性腫物。術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行術(shù)前禁食禁水、備皮等，術(shù)前告知患者甲狀腺微波消融術(shù)大概過(guò)程，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及消融術(shù)后可能出現(xiàn)局部感染、皮膚燒傷、皮下出血、皮膚瘀斑、一過(guò)性或永久性聲音嘶啞、甲狀腺功能異常、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，若出現(xiàn)血腫形成可能需要中轉(zhuǎn)開(kāi)刀，包塊較大者可能出現(xiàn)1次消融不完全，需二次消融，患者術(shù)前均需簽署知情同意書(shū)；手術(shù)在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行，主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)中彩超定位情況，確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑。消融方法：患者仰臥位，頸部后仰，肩下墊枕，充分暴露頸部術(shù)區(qū)。根據(jù)術(shù)中彩超定位穿刺路徑，在進(jìn)針點(diǎn)附近皮下注射2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，超聲引導(dǎo)下將消融針準(zhǔn)確插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，用連續(xù)移動(dòng)法消融。術(shù)中彩超下注意消融過(guò)程中結(jié)節(jié)的回聲變化，當(dāng)消融時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)回聲氣化區(qū)完全覆蓋并超過(guò)結(jié)節(jié)邊緣時(shí)終止消融。術(shù)畢局部按壓5～10 min，返回病房后術(shù)區(qū)冰袋覆蓋術(shù)區(qū)。記錄治療時(shí)間、消融針數(shù)等情況。對(duì)照組：參照上述方法進(jìn)行微波消融。試驗(yàn)組：微波消融術(shù)后24 h，無(wú)明顯吞咽困難、飲水嗆咳等不適后開(kāi)始口服自擬消癭方：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，夏枯草15 g，赤芍15 g，青皮15 g，郁金15 g，山慈菇15 g，浙貝母15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。隨癥加減。日1劑，早中晚3次溫服，7 d為一個(gè)療程，療程間休息3周，連續(xù)服藥3個(gè)療程。觀察2組治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月結(jié)節(jié)體積變化及有效率。

1.5 觀察指標(biāo)對(duì)納入的患者行普通超聲檢查并記錄治療前后結(jié)節(jié)的位置、個(gè)數(shù)、體積等。結(jié)節(jié)體積的計(jì)算采用橢球體積公式：結(jié)節(jié)體積=πabc/6，a、b、c分別為超聲測(cè)量的最大直徑、相應(yīng)橫徑及垂直徑。療效判定參照2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]：治愈：彩超測(cè)量最大結(jié)節(jié)直徑縮小>80%，癥狀消失；顯效：60%<彩超測(cè)量最大結(jié)節(jié)直徑縮小<80%，癥狀明顯減輕；有效：30%<彩超最大結(jié)節(jié)直徑縮小<60%，癥狀減輕；無(wú)效：彩超最大結(jié)節(jié)直徑縮小<30%，或無(wú)明顯縮小，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后療效比較2組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療1個(gè)月后2組比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后2比較，P<0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后療效比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P>0.05，2)P<0.01

2.2 2組患者治療前后結(jié)節(jié)體積比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)治療前2組結(jié)節(jié)體積比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；2組治療1個(gè)月后與治療前體積比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療1個(gè)月后包塊體積未見(jiàn)明顯縮小；2組治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后與治療前體積比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后結(jié)節(jié)體積明顯縮小。治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后2組體積比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組結(jié)節(jié)體積明顯小于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后結(jié)節(jié)體積比較 (例，

注：與治療前比較，1)P>0.05，2)P<0.01

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的甲狀腺疾病之一，隨著超聲影像學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率由原來(lái)的3%～7%提高至20%～76%[3]，其中絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性病變。其發(fā)病與基因遺傳、環(huán)境因素、免疫功能、新陳代謝等因素相關(guān)[4～6]。西醫(yī)方面，手術(shù)切除是甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療手段，但是由于其創(chuàng)傷較大、術(shù)后頸部瘢痕殘留，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，年輕女性常不愿接受。腔鏡下甲狀腺手術(shù)雖然減少了頸部手術(shù)瘢痕的形成，滿足患者的美觀需求，但因其剝離面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷并沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的改變。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)微波消融以其熱效率高、溫升速度快、熱場(chǎng)均勻、凝固區(qū)壞死徹底及并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)[7～9]，已應(yīng)用于甲狀腺等全身多部位實(shí)體腫瘤的治療，取得了良好的療效。2014年我科正式開(kāi)展甲狀腺腫物微波消融術(shù)，是西南地區(qū)較早開(kāi)展該技術(shù)的科室之一。以上結(jié)果顯示，對(duì)照組與試驗(yàn)組治療1個(gè)月后分別有20例及19例無(wú)效，其中絕大部分患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積不減小反增大，這與國(guó)內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)結(jié)果有一定差距，因未在術(shù)中使用超聲造影方法評(píng)價(jià)消融范圍，為避免消融不徹底，臨床治療過(guò)程中消融時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)回聲氣化區(qū)完全覆蓋并超過(guò)結(jié)節(jié)邊緣方才消融停止，即實(shí)際消融范圍略大于結(jié)節(jié)范圍。對(duì)照組消融術(shù)后12個(gè)月總有效率達(dá)90.0%，無(wú)效的3例中，其中2例共4個(gè)結(jié)節(jié)體積較治療前有所增大，另1例結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化；試驗(yàn)組無(wú)效1例，共2個(gè)結(jié)節(jié)體積均較治療前有所增大，考慮與患者甲狀腺結(jié)節(jié)位置靠近血管、體積較大及術(shù)中消融不完全有關(guān)，此4例患者復(fù)查甲狀腺彩超結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)血流信號(hào)，位置偏上下極。對(duì)照組與試驗(yàn)組治療3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)體積較治療前明顯減小，提示治療后1～3個(gè)月是消融后殘余結(jié)節(jié)快速吸收期。試驗(yàn)組于微波消融術(shù)后24 h，無(wú)明顯吞咽苦難、飲水嗆咳等不適后開(kāi)始口服自擬消癭方，每日1劑，早中晚3次溫服，7 d為一個(gè)療程，療程間休息3周，連續(xù)服藥3個(gè)療程，整個(gè)治療時(shí)間剛好介入到此段時(shí)間，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后試驗(yàn)組結(jié)節(jié)體積均明顯小于對(duì)照，即口服自擬消癭方有助于消融術(shù)后殘余結(jié)節(jié)的吸收。

甲狀腺結(jié)節(jié)是西醫(yī)病名，辨證當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭瘤”“肉癭”的范疇，中醫(yī)治療其歷史悠久，中醫(yī)學(xué)早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的古書(shū)籍中就已經(jīng)有關(guān)于“癭病”的記載,古代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到癭病發(fā)病與地理、飲食、七情等因素相關(guān)。歷代醫(yī)家對(duì)本病的辨證論治分型各不相同，但究其病理因素不外乎瘀、痰、氣，與近代多數(shù)中醫(yī)家觀點(diǎn)基本一致。癭病的發(fā)病部位在頸部前方,此處是任脈、肝經(jīng)、腎經(jīng)循行途徑,均有一定的聯(lián)系。由于飲食不節(jié)，最先傷及脾胃，脾胃為倉(cāng)廩之官,脾虛則水液運(yùn)行失常,日久聚而生痰,痰阻氣滯,進(jìn)而引起血瘀；水土失宜、情志不暢、長(zhǎng)期憂思抑郁,從而肝氣失于條達(dá),氣機(jī)郁滯,氣滯日久,血運(yùn)障礙,津液運(yùn)行受阻而形成氣滯痰凝血瘀，進(jìn)而影響到脾腎的功能,脾失健運(yùn)，津液不輸，痰濕內(nèi)生，久而痰瘀焦灼，結(jié)于頸部形成結(jié)節(jié)。辨證論治，治療上以疏肝健脾為主,合理運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀及軟堅(jiān)消積之品。大量文獻(xiàn)表明古代醫(yī)家青睞使用羊靨、海藻、昆布、海帶、海蛤等含碘量高的中藥治療癭瘤，這與當(dāng)時(shí)社會(huì)普遍缺碘有關(guān)，我國(guó)自90年代實(shí)施全民食用加碘食鹽，已經(jīng)基本消滅因缺碘而導(dǎo)致的甲狀腺相關(guān)性疾病，有文獻(xiàn)報(bào)道沿海部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了碘攝入過(guò)量問(wèn)題[10]。微波消融的原理是利用微波消融針產(chǎn)生的高溫使病灶細(xì)胞發(fā)生熱變性及凝固性壞死，消融后的殘余壞死組織逐漸被人體代謝吸收，從而達(dá)到破壞病灶的目的。本研究采用自擬消癭方，方中柴胡味苦辛性微寒，疏肝解郁，為治療肝郁氣滯證之要藥；貝母清熱化痰、散結(jié)消腫；夏枯草味苦辛性寒，有清肝散結(jié)之效；山慈菇味甘、微辛，性涼，清熱解毒，消痛散結(jié)；三棱、莪術(shù)相伍活血化瘀，破血行氣；青皮、郁金配伍疏肝理氣健脾，消融術(shù)后元?dú)獯髠?，耗損氣血，當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，扶助正氣，使得祛瘀而不傷正，以上諸藥合用，共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀之功效，進(jìn)而促進(jìn)消融術(shù)后殘余腫物的吸收。以上藥物合用可増加局部淋巴及血液循環(huán)，使消融后的殘余病灶組織代謝加快，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而加速了組織的修復(fù)與再生能力，促進(jìn)殘余結(jié)節(jié)的吸收。

在上述60例患者治療過(guò)程中，有4例患者出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性聲音嘶啞，經(jīng)霧化等對(duì)癥處理后聲音逐漸恢復(fù)正常，考慮術(shù)中傳導(dǎo)性喉返神經(jīng)熱損傷所致。綜上所述，微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全有效，手術(shù)機(jī)體損傷小，康復(fù)快，美觀無(wú)瘢痕，術(shù)后配合自擬消癭方口服，能促進(jìn)殘余腫物吸收，提高臨床療效。