系統(tǒng)化健康管理對社區(qū)老年哮喘患者的影響

金永祥 耿慶榮 劉冬

哮喘是老年人常見的上呼吸道慢性疾病，臨床上以咳嗽、咳痰、喘憋為主要臨床癥狀，老年性哮喘病程一般較長，且病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]?；颊叱３Ｓ捎诩膊〉睦_導(dǎo)致大量負(fù)面情緒的形成，對患者的治療依從性造成嚴(yán)重影響。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2]，老年性哮喘患者的發(fā)病率為3.82%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查[3]，50歲以上人群哮喘的發(fā)病率達(dá)到15%以上。糖皮質(zhì)激素治療哮喘對于患者的肺部炎癥具有一定緩解治療作用，但是長期使用糖皮質(zhì)激素對于患者易造成體液潴留、腎上腺功能抑制以及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[4]。所以在臨床工作中，對患者在進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療的同時，及時對患者的病因展開分析，對老年哮喘患者及時有效開展健康管理，提升患者依從性的同時，提高患者的治療效果，對于患者的預(yù)后及生命質(zhì)量的提升具有積極的意義。本研究將通過對噻托溴銨粉霧劑治療聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理對社區(qū)老年哮喘患者的癥狀緩解情況、肺通氣功能和生活質(zhì)量的影響研究，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2015年2月—2017年2月住院的哮喘患者120例，按照隨機(jī)原則，使用隨機(jī)數(shù)字表將研究對象隨機(jī)分為兩組，各組60例患者，兩組患者年齡、性別、文化程度、病情分布的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理學(xué)術(shù)委員會論證通過。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡均在60歲以上；（3）所有患者肺功能分級Ⅱ～Ⅲ級[6]；（4）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓、胸骨骨折患者；（2）精神障礙患者；（3）伴有高血壓、糖尿病以及腫瘤史患者；（4）昏迷不醒患者；（5）嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全患者；（6）本次治療前3個月內(nèi)曾使用過激素類藥物。

1.3 研究方法

本研究患者均采用門診治療，對患者開展定期檢查和隨訪。觀察組患者采用噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理聯(lián)合治療，對照組僅采用噻托溴銨粉霧劑進(jìn)行治療。

噻托溴銨粉霧劑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060454，180μg/10s）治療，每日1次，每次180 μg。治療12周。

系統(tǒng)化健康管理[7]：（1）建立哮喘疾病綜合管理團(tuán)隊，該團(tuán)隊由醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生任組長，由呼吸內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士以及公共衛(wèi)生健康管理醫(yī)師組成，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，所有醫(yī)護(hù)人員對哮喘的相關(guān)知識點(diǎn)掌握度均在90%以上。（2）患者哮喘專案構(gòu)建。對所有入選患者在進(jìn)行接診時，統(tǒng)一建立哮喘疾病專案，及時對患者的病情嚴(yán)重程度以及日常生活習(xí)慣進(jìn)行針對性問卷，進(jìn)而得出患者的危險因素早期識別，針對患者的早期識別危險因素，及時開展早期干預(yù)，例如，患者的心理波動水平較高，則及時對患者開展心理干預(yù)，降低患者的負(fù)面情緒；患者的生活習(xí)慣例如抽煙、喝酒等，及時開展健康生活方式干預(yù)；患者日常生活中的各種誘因，例如動物皮毛、花粉等，及時對患者健康管理，降低生活中不良誘因的產(chǎn)生。（3）系統(tǒng)化健康管理，定期對患者進(jìn)行開展健康知識講座，每兩周1次，從哮喘疾病的誘因、治療、預(yù)防以及成功案例現(xiàn)場講解，增加患者的治療依從性和戰(zhàn)勝疾病信心。（4）定期隨訪，根據(jù)患者的病情，及時開展隨訪，對患者可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行早期識別，早期調(diào)整治療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者治療效果評價 效果評價標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)明顯恢復(fù)則為顯效，患者治療后，臨床癥狀有所改善，患者意識恢復(fù)且清醒，相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)改善為有效，患者經(jīng)過治療后，臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)均未發(fā)生顯著改善甚至發(fā)生惡化則為無效?？傆行?（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 兩組患者臨床癥狀改善情況對比 對患者喘憋癥狀明顯改善時間、肺部哮鳴音消失時間以及治療前和治療1、6、9個月患者隨訪當(dāng)日夜間喘息發(fā)生率進(jìn)行對比。

1.4.3 兩組患者肺功能對比 分別于治療前和治療后1、6、9個月對患者的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）以及第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）進(jìn)行對比。肺功能檢測使用美能肺功能檢查儀進(jìn)行檢測。

1.4.4 兩組患者自護(hù)能力對比觀察 分別與治療前和治療后1、6、9個月對患者進(jìn)行自護(hù)能力測定量表（ESCA）[9]評價，ESCA量表從患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識水平進(jìn)行評價，總分172分，分?jǐn)?shù)越高，患者的自護(hù)能力越好。

1.4.5 兩組患者生活滿意度對比觀察 使用生活滿意度評價量表（LSR）[10]對患者治療前和治療2周后的生活滿意度進(jìn)行評估，項目包括患者的熱情度、決心度、自我愿望實(shí)現(xiàn)、自我評價以及心境等5個方面，總分為25分，分值越高表示患者滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行匯總分析。其中計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用（n）%，表示采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

通過12個月的治療，觀察組顯效34例，有效20例，無效6例，對照組顯效20例，有效25例，無效15例，觀察組治療總有效率為90.00%（54/60），高于對照組患者75.00%（45/60），兩組患者療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.031）。

2.2 兩組患者臨床癥狀改善情況對比。

觀察組患者的喘憋消失時間以及肺部哮鳴音消失時間均明顯低于對照組。治療前和治療1個月，兩組患者的當(dāng)日夜間喘憋率差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療6、9個月，觀察組患者的當(dāng)日夜間喘憋率顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

在患者治療前，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療，兩組患者的肺功能各項指標(biāo)（FVC、FEV1、FEV1/FVC）均明顯改善，且觀察組患者的肺功能各項指標(biāo)（FVC、FEV1、FEV1/FVC）高于對照組（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者自護(hù)能力對比觀察

治療前，兩組患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識水平明顯上升，且觀察組患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識水平高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組患者生活滿意度對比觀察

治療前，兩組患者的生活滿意度差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者對生活的滿意度顯著提升，且觀察組患者對生活的滿意度顯著高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

3 討論

哮喘是老年人常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[11]，該病的長期遷延不愈對患者的呼吸功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，同時，極大程度降低患者的生命質(zhì)量，給患者帶來嚴(yán)重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。臨床上，對于老年性哮喘患者的癥狀，首要目的是減輕患者的臨床癥狀，糖皮質(zhì)激素良好的抗炎作用，可以迅速糾正患者肺部組織炎癥反應(yīng)，有效降低患者炎癥反應(yīng)造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善氣管痙攣[13]。但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中，常常由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素，患者容易造成高血糖、體重增加過快以及失眠等短期不良后果，所以，在臨床上，通過尋找輔助性治療手段，有效降低糖皮質(zhì)激素的使用時間，對于患者的預(yù)后具有重要意義。

表1 兩組患者基線資料對比

表2 兩組患者臨床癥狀改善情況對比

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

治療1個月FVC（L） FEV1（%） FEV1/FVC（%） FVC（L） FEV1（%） FEV1/FVC（%）觀察組（n=60） 1.31±0.27 54.27±6.29 78.61±6.35 1.39±0.07 57.87±0.22 81.23±1.30對照組（n=60） 1.30±0.29 54.01±6.07 78.30±6.07 1.35±0.08 55.32±0.92 79.22±1.24組別 治療前t值 0.195 0.230 0.273 2.915 20.881 8.666 P值 0.845 0.818 0.785 0.004 0.000 0.000

表3 （續(xù)表）

表4 兩組患者的自我管理能力對比觀察（分，±s）

表4 兩組患者的自我管理能力對比觀察（分，±s）

指標(biāo) 組別 治療前 治療1個月 治療6個月 治療9個月自我概念 觀察組（n=60） 60.04±5.86 62.05±1.10 64.74±5.76 66.65±5.12對照組（n=60） 60.05±5.69 60.60±1.21 61.64±5.59 62.18±5.77 t值 0.010 6.868 2.992 4.488 P值 0.992 0.000 0.003 0.000責(zé)任感 觀察組（n=60） 28.87±3.45 42.03±3.49 44.74±5.43 46.05±3.80對照組（n=60） 28.23±3.58 39.43±3.31 41.04±5.61 43.60±4.76 t值 1.061 4.187 3.671 3.116 P值 0.290 0.000 0.000 0.002技能 觀察組（n=60） 29.87±1.47 43.65±1.06 45.98±4.81 46.72±3.80對照組（n=60） 29.89±1.55 41.18±1.76 43.94±4.49 43.55±4.76 t值 0.077 9.312 2.401 4.031 P值 0.939 0.000 0.018 0.000健康知識水平 觀察組（n=60） 27.35±2.08 28.83±1.12 40.39±1.13 43.33±2.87對照組（n=60） 27.15±2.23 27.89±1.72 28.24±1.81 41.15±1.11 t值 0.541 3.547 44.107 5.488 P值 0.590 0.001 0.000 0.000自護(hù)能力總分 觀察組（n=60） 140.65±5.66 150.05±7.36 157.76±17.06 166.85±5.88對照組（n=60） 140.14±5.37 145.58±6.75 150.32±17.31 160.46±5.37 t值 0.539 3.467 2.371 6.216 P值 0.591 0.001 0.019 0.000

表5 兩組患者對生活的滿意度對比觀察（分，±s）

表5 兩組患者對生活的滿意度對比觀察（分，±s）

組別LSR治療前 治療1個月 治療6個月 治療9個月觀察組（n=60） 15.32±2.33 16.22±2.10 17.74±2.76 19.65±2.12對照組（n=60） 15.67±2.34 15.68±2.21 16.64±2.59 17.18±2.77 t值 0.874 3.913 2.251 5.485 P值 0.384 0.000 0.026 0.000

本研究中采用噻托溴銨粉霧劑糖皮質(zhì)激素聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理治療，通過對患者的系統(tǒng)化健康教育，由醫(yī)護(hù)人員參與，對患者的發(fā)病誘因進(jìn)行共同尋找，通過對患者的日常生活中的行為方式、心理波動情況以及家庭情況的深入了解，從根源上對患者的哮喘發(fā)病誘因進(jìn)行分析，通過對患者的誘因及時進(jìn)行排除，同時在藥物的治療作用下，及時有效，較短時間對患者的臨床癥狀進(jìn)行改善，對于患者的負(fù)面情緒的產(chǎn)生具有抑制作用。有研究報道顯示[14]，患者的負(fù)面情緒的產(chǎn)生與機(jī)體的前列腺素的分泌相關(guān)，而機(jī)體前列腺激素的分泌與患者的應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，患者在較高應(yīng)激狀態(tài)下，呼吸道平滑肌痙攣性收縮，患者的臨床癥狀加劇，同時，在夜間，患者在睡眠狀態(tài)下，肌肉處于松弛狀態(tài)，患者由于夜間氣溫、濕度以及情緒的波動，極易造成患者的夜間哮喘發(fā)病率上升。本研究結(jié)果顯示，在系統(tǒng)化健康管理作用下，觀察組患者的臨床受益顯著高于對照組，分析認(rèn)為，隨著患者健康知識的普及以及日常生活中的發(fā)病誘因的降低，患者臨床癥狀明顯改善，隨著患者臨床癥狀的改善，患者對疾病的戰(zhàn)勝信念增強(qiáng)，患者的負(fù)面情緒明顯下降，同時，對患者的自護(hù)能力分析可得，患者的自我護(hù)理能力隨之上升，患者的生活滿意度隨之升高。陳墩順等[15]對支氣管哮喘患者進(jìn)行系統(tǒng)化健康管理中提出，通過對患者的系統(tǒng)化社區(qū)健康管理，提升患者的社區(qū)治療信念和依從性，對于患者的負(fù)面情緒降低和自護(hù)能力的提升具有積極的意義，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，噻托溴銨粉霧劑治療聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理對患者的臨床癥狀和肺功能明顯改善，提高患者生存質(zhì)量，對于患者的預(yù)后具有積極的意義。