雙側髂內動脈預留球囊聯(lián)合栓塞術在兇險型前置胎盤剖宮產術中的臨床應用

陳明 潘明珍 郭玲 溫小曉 李列陽 劉成華

兇險型前置胎盤在所有前置胎盤中較為嚴重，常伴有胎盤植入，該類前置胎盤具有極大風險，易導致孕產婦于妊娠中晚期出現(xiàn)無法預測的大出血或產時及產后難治性大出血，術中常需切除子宮[1-2]。伴隨二胎政策開放以及高齡和剖宮產孕婦數(shù)量不斷增加，兇險型前置胎盤發(fā)生率也在不斷增高，臨床以往治療時多選擇宮腔紗條填塞和盆腔血管結扎等方法，但效果欠佳[3-4]，有研究提出[5]，行雙側髂內動脈預留球囊聯(lián)合栓塞術，能減少剖宮產術中出血量，使產科醫(yī)師順利剝離胎盤及縫合子宮，提高產科醫(yī)師手術效率和安全性，本文探討該手術方法在兇險型前置胎盤剖宮產手術中的應用效果，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入2018年4—10月我院接收的兇險型前置胎盤產婦共26例，采取數(shù)字表法隨機分成兩組各13例，對照組年齡在27～34歲，平均（30.25±2.45）歲。孕周在34～40周，平均（36.25±1.38）周。孕次在2～8次，平均（4.58±1.32）次。產次在1～5次，平均（3.25±0.68）次。觀察組年齡在27～35歲，平均（30.32±2.38）歲。孕周在33～40周，平均（36.36±1.28）周。孕次在2～7次，平均（4.48±1.35）次。產次在1～4次，平均（3.30±0.53）次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，可進行分析比較。

1.2 方法

對照組行常規(guī)剖宮產，情況必要時可切除子宮，將前縱切口作為入路，取出胎兒剝離胎盤，剝離后有滲血者可采取宮腔填塞，對于全胎盤植入及活動性出血者應給予子宮切除手術，術后給予常規(guī)護理。

觀察組行剖宮產與雙側髂內動脈預留球囊聯(lián)合栓塞術，內容如下：（1）術前準備：術前進行彩超和MRI檢查，了解胎盤位置和切口以及子宮頸內口間的關系，是否植入、植入深度、廣度及與膀胱和其他盆腔臟器間的關系，確定術中子宮切口位置；告知患者和其家屬術中及術后并發(fā)癥、手術風險、手術應用價值等，使其充分了解并統(tǒng)一接受手術，后于手術方案上簽字；備好充足血源以及足夠人員；術前麻醉醫(yī)師行右側頸內靜脈置管以備術中監(jiān)測中心靜脈壓及快速輸液之用，左側橈動脈行穿刺置管以監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；（2）術中處理：術前先將孕婦帶進介入手術室行經皮兩側髂內動脈球囊置入術，并對胎心進行監(jiān)測；給予患者局部麻醉，在其兩側股動脈進行穿刺，置入7F動脈鞘，于透視監(jiān)控下先用5F cobra導管在導絲引導下超選至兩側的髂內動脈，將導絲留在髂內動脈，撤出cobra導管，導絲分別送入雙腔取血栓導管（12TLW806F）至兩側髂內動脈，造影證實導管在位且未進入子宮動脈后可將導絲撤出，體表固定雙腔取血栓導管，轉送至手術室在硬膜外麻醉下行剖宮產，胎兒娩出后離斷臍帶，立即用注射器分別注入1.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，使兩側球囊充盈，阻斷兩側髂內動脈血流，依據(jù)患者出血量采用自制2 mm×2 mm止血海綿栓塞其雙側髂內動脈，醫(yī)生常規(guī)行促進子宮收縮治療，剝離胎盤及縫合止血，逐層關腹。術畢，抽出阻斷球囊內的生理鹽水，立即取出雙側髂內動脈內球囊，拔出動脈鞘。并用血管縫合器縫合血管。（3）術后護理：給予剖宮產術后常規(guī)護理，置管處加壓包扎 6 h，雙下肢制動24 h，觀察穿刺點滲血情況、雙側足背動脈搏動及雙足皮溫，并做好并發(fā)癥預防。

1.3 觀察指標

術后對患者進行3個月的隨訪，觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間，以及并發(fā)癥（失血性休克、深靜脈栓塞、凝血功能障）的出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 比較兩組各項臨床指標情況

觀察組術中出血量明顯少于對照組，手術時間與住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2 對比兩組并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)人數(shù)明顯較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表2。

3 討論

兇險型前置胎盤易導致產中和產后大出血的發(fā)生，出血迅猛，易使產婦出現(xiàn)休克和彌散性血管內凝血等，對其生命健康產生嚴重威脅，該類產婦的分娩時機把握、術后及術后胎盤處理始終是產科探討的熱點話題[6-7]。

表1數(shù)據(jù)顯示，觀察組術中出血量與對照組相比明顯較少，手術時間與住院時間與對照組相比明顯較短，分析原因可能是手術前將擴張球囊預植入髂內動脈，不會影響到術中操作，術中剝離胎盤之前進行擴張球囊栓塞，能阻斷子宮和胎盤血流，降低剝離胎盤創(chuàng)面的滲血速度，不僅有助于術中準確判斷出創(chuàng)面的活動性出血點，并進行止血，還能減少術中出血量，使手術時間大大縮短，有助于患者術后恢復[8-9]。術中對伴有活動性出血的創(chuàng)面進行止血后，因球囊使?jié)B血創(chuàng)面的供血動脈栓塞，能減慢滲血速度，術后維持球囊栓塞動脈24 h后滲血創(chuàng)面能自凝止血，能避免術中因失血而行子宮切除術以及DIC的發(fā)生，保證患者生命安全[10-11]。觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)人數(shù)明顯較對照組少，提示該手術方式具有較高安全性，能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。以往術中采取B-lynch縫合術、橫形壓迫子宮下段縫合術等方法進行止血，雖有一定效果，但多用與術中大出血搶救，屬于臨時補救措施，無法提前預防術中剝離胎盤時發(fā)生的大出血，同時臨床缺乏有關病例分析報告，可靠程度仍需進一步探究和證實[12-13]。

表1 比較兩組各項臨床指標情況（±s，n=13）

表1 比較兩組各項臨床指標情況（±s，n=13）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組 43.89±3.26 802.25±26.35 6.54±1.35對照組 108.59±15.26 1 816.48±98.63 9.87±2.26 t值 14.950 35.820 4.561 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，將雙側髂內動脈預留球囊聯(lián)合栓塞術應用于兇險型前置胎盤剖宮產手術中效果顯著。